转自《国际糖尿病》，原标题：十年磨一剑：强化治疗修复β细胞，新技术走向全自动闭环
编者按：8月19~22日，中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议（CSE）在青岛召开。会上，中山大学附属第一医院李延兵教授进行了“短期胰岛素强化治疗对2型糖尿病（T2DM）的作用——β细胞修复研究解读”的演讲，结合其医院十余年来对胰岛素泵强化治疗的经验总结，对于该疗法在糖尿病病程不同阶段的作用、选择合适疗法的艺术及胰岛素泵核心技术走向的预判进行了精彩呈现，本文选取演讲核心内容，与读者分享。
糖尿病全病程均可从胰岛素强化治疗中获益
T2DM是一种进展性疾病，随病程进展胰岛β细胞功能不断衰竭，在T2DM病程的各个阶段都可从胰岛素强化治疗中获益，可根据病情需要给予相应的胰岛素强化治疗方案。例如，在糖尿病早期，对于初诊血糖较高的患者给予短期胰岛素强化治疗；在糖尿病发展过程中，血糖控制不佳时也可给予短期胰岛素强化治疗帮助改善血糖；而糖尿病晚期患者则需要长期胰岛素强化治疗。
01
病程早期（初诊）患者应用强化治疗的获益
短程胰岛素强化治疗能够解除高糖毒性，促进β细胞休整和功能恢复，改善胰岛素分泌第一时相。一项研究对1950~发表的有关新诊断T2DM患者短期胰岛素强化治疗结果进行了系统性回顾分析，结果发现对新诊断T2DM给予2~3周的早期胰岛素强化治疗可以改善β细胞功能，减少胰岛素抵抗（图1）[1]。同时，在新诊断患者中及早使用胰岛素泵强化治疗可使严重高血糖患者血糖恢复正常，逆转病情（图2）[2]。
图1. 新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗：改善β细胞功能，减少胰岛素抵抗
图2. 短期胰岛素强化治疗可使严重高血糖患者血糖恢复正常
李教授介绍，中山大学附属第一医院内分泌科在这个领域已经耕耘，有了一系列研究成果，十余年来积累了国内外最大的强化队列，建立了有效的标准化方案，并且强化疗效一直在改善，也发现了一系列疗效应答的预测因子。在他们团队的努力下，这一治疗已经收录进指南中，成为主流疗法之一。
02
糖尿病进展中和长病程患者应用强化治疗的获益
在T2DM发展过程中，血糖控制不佳时也可给予短期胰岛素强化治疗帮助改善血糖。一项研究共纳入91例（平均病程7.2±4.9年）T2DM患者，接受短期胰岛素泵强化治疗，经过平均53.6天治疗后，34.4%的患者得到13.6个月的缓解。进一步分析发现，不同病程T2DM患者短期强化治疗后均有部分患者达到缓解，其中病程在2~5年的患者缓解率达52.9%，病程在6~者也有22.6%的缓解率（图3）[3]。
图3. 不同病程糖尿病患者的缓解情况
同时，已使用胰岛素治疗的T2DM患者若血糖控制不佳，转换为胰岛素强化治疗能够减少胰高血糖素水平，增加GLP-1水平，改善β细胞功能，更好地控制血糖。Kumamoto研究揭示了病程相对较长患者应用胰岛素强化治疗的优势。该研究中的患者平均病程8.5年，一组接受胰岛素强化治疗，一组接受常规治疗。强化治疗组的血糖控制显着优于常规治疗组。治疗后，强化治疗组的大血管和微血管并发症均较常规治疗组有所下降（图4）[4]。
图4. 随访后，与胰岛素常规治疗组相比，胰岛素强化治疗组并发症发生风险下降
强化治疗的艺术：探索胰岛素强化的优化策略
01
优化：早期强化治疗时选择患者，需考虑年龄、血糖、BMI、患者意愿等因素。
02
拓展：加拿大学者Retnakaran R提出新的治疗思路——维持阶段给予间歇性胰岛素强化治疗，以期保持长期血糖缓解。
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改进：改进长病程患者长期替代治疗效果，需要优化血糖控制，避免低血糖发生。
强化治疗的核心技术：胰岛素泵的未来
人工胰腺系统一般由胰岛素泵及智能算法、持续葡萄糖监测系统、输注套件三大部分组成。借由科学技术的发展，理想的胰岛素泵应该可以依据传感器监测的葡萄糖值自动调整胰岛素基础率和大剂量胰岛素，自动暂停胰岛素输注以及自动恢复胰岛素输注，从而达到完全闭环的效果。
目前，最新一代的人工胰腺是半闭环混合胰岛素泵，其能够实现基础率自动调节功能。Smart Guard™混合闭环技术是独有的闭环算法，可以根据探头血糖读数自动调节基础胰岛素输注速率。同时，该系统可以在手动和自动两种模式下运行，以满足不同糖尿病患者的需求：
手动模式：①预测性低血糖暂停：当系统预测到血糖值即将达到预设低血糖阈值时，胰岛素输注自动暂停；②低血糖时暂停：当血糖值达到或低于预设低血糖阈值，胰岛素输注自动暂停。自动模式：每5分钟根据持续葡萄糖监测（CGM）数据自动调整基础胰岛素输注率，实现全天24小时基础率自动化。
最新研究显示，使用MINIMED™ 670G混合闭环系统每天葡萄糖在目标范围内时间（TIR，3.9~10.0 mmol/L）比使用每日多次胰岛素注射多6.5小时[5]，且是目前唯一一款可以使HbA1c<7.0%的混合闭环系统。此外，全新实时GUARDIAN CONNECT持续葡萄糖监测系统，精准度高，可提前60分钟提醒患者其血糖可能有过低或过高风险。在真实世界研究中，使用该系统能达到更好的血糖控制目标、更高的TIR、更少低血糖。
总 结
对于短病程、进展中以及长病程的T2DM患者，胰岛素强化治疗均可带来显着临床获益。在早期胰岛素强化治疗时选择合适的患者有助于提高血糖缓解率，进展期可采用间歇性胰岛素强化治疗以期保持长期血糖缓解，对于长病程患者长期替代治疗时需优化血糖控制并避免低血糖的发生。随着科技发展，胰岛素输注和持续葡萄糖监测技术的进步是成功走向全自动闭环的关键。
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