开展MR肝胆特异性对比剂增强检查提高肝胆疾病的诊断率
韩耀华 董海明 张成军
现阶段对肝细胞癌的检查诊断,主要依靠超声、CT、MRI增强检查，其敏感性主要依赖于肝细胞癌的门静脉和动脉血供变化,也就是出现典型的“快进快出”表现,才能确诊。对于部分小肝细胞癌、不良性结节癌变和高度不良性结节,因其乏血供或者血供变化不显着,常常导致漏诊和误诊。随着磁共振多期像动态容积增强扫描及扩散加权成像的广泛应用, 在一定程度上提高了肝微小和小病灶的检出率和确诊率，但依然存在一定的误诊和漏诊。
磁共振肝胆特异性对比剂普美显(Gd—EOB—DTPA)，是目前某些大型三甲医院临床正在研究和推广使用的一种新型磁共振对比剂，主要用于肝胆系统的磁共振增强检查，在肝胆系统疾病的检测和诊断中起着非常重的作用。普美显是在水溶性顺磁性对比剂钆喷酸葡胺(马根维显，Gd—DTPA)的化学结构基础上增加亲脂性EOB基团，通过静脉给药，随血流进入肝脏后可被肝脏细胞特异性吸收，吸收率可达50％；所以，普美显是既具有传统细胞外对比剂动态增强功能，又能够进一步提供肝胆系统特异性显像功能的新型双重效能磁共振对比剂。
研究表明,普美显做为新型磁共振肝胆特异性造影剂,能从组织学水平反映病灶性质。良性肝硬化结节内仍然存在吞噬功能正常的肝细胞,它的普美显磁共振肝胆特异增强的肝胆期图像信号和正常肝组织相同；对于肝硬化癌变结节,其内肝细胞正常吞噬功能损伤,与正常干组织相比较, 病灶区域的肝胆期普美显摄取明显降低,肝胆期图像呈现无信号或低信号,与周围肝实质的对比非常明显,因此能让病灶诊断的准确性和敏感性明显提高, 减少漏误诊，提高临床治疗的及时性、精准性。
第一，全方位严格遵循3.0T MR肝胆特异性对比剂增强检查的操作规范，方能取得良好的检查效果，实现检查目的。临床医生了解检查规范，会使检查取得满意的效果。
一、设备准备：高档3.0T MR诊断仪，应用序列俱全，磁共振检查专用高压注射器，应急急救设备、器械、药品。
二、技术人员准备：训练有素的MR技师、医师、护师。
三、患者选择和准备是检查成功的必要前提（一）来我院进行肝脏占位病变鉴别诊断与治疗的患者,临床申请预约做好检查前准备（临床申请医生执行）。（二）排除禁忌症、确定适应症，做好检查前准备，这一点临床申请医生可以起到到重要作用1、扫描前患者空腹6小时以上。2、准备MR对比剂普美显注射液10～20ml，常规10ml即可,70公斤以上患者20ml。3、嘱咐患者扫描前30分钟口服温开水约500ml。
四、检查技术，是检查成功的核心保障，MR技师是关键，MR技师和护士密切配合执行（一）排除设备禁忌证，患者检查禁忌症。（二）实施检查准备1、患者训练：设法取得患者检查的良好配合，即“体位、稳卧、呼气、屏气、坚持、应答、紧急呼叫”等的良好配合训练，是取得良好检查效果的主要因素之一。2、对比剂应用准备就绪。3、标准摆放检查体位，并适当加以舒适固定，嘱咐患者一定遵循“训练”要求，配合好检查。4、MR检查方案选择、确定、执行（MR技师执行，必要时与指定医师共同商定，务必保证方案准确）（1）选择确定检查序列及备用序列。（2）序列参数选择性设置。（3）执行扫描方案，密度观察患者状态、扫描进程及效果，遇到不良情况，及时纠正①定位扫描：A.患者仰卧体位，选择头先进模式，准确定位扫描部位进行定位扫描；确定器官中心，进行器官的“横轴位、矢状位、冠状位拟定序列扫描”。②完成非增强序列扫描：A.常规肝胆脾T2WI高分辨脂肪抑制序列扫描。③给患者静注0.1mmoV/kg MR对比剂，专用高压注射器输注，常规保持1.5-2.0ml/s的注射速度，遵循延迟规律进行肝脏动态容积LAVA脂肪抑制序列增强扫描；肝胆特异期T1WIflex序列增强扫描（延迟20分钟扫描肝细胞摄取期，40分钟和60分钟分别扫描肝内外胆管期）。④根据需求进行备用肝胆DWI成像序列扫描。
第二、严格掌握检查的适应症和禁忌证一、检查适应症（一）肝脏常规MR增强检查不能明确诊断的占位病变，尤其是微小和小占位病变。（二）胆道胆囊常规CT增强检查、常规MR增强检查和MRCP检查不能确诊的病变。二、检查禁忌证：（掌握和有效规避检查禁忌证，是保证检查安全的法宝）（一）体内有铁磁性金属异物或/和植入物的患者。（二）幽闭恐惧症患者。（三）高热患者。（四）已知钆剂过敏患者。（五）不能自觉配合的患者。（六）没有做好检查前准备的患者。第三、共同掌握3.0T MR肝胆特异性对比剂普美显增强检查的诊断规范，提高肝胆疾病的诊断率一、普美显磁共振肝胆特异性增强扫描正常肝胆系统成像特点1、正常肝脏增强扫描肝脏的强化特点具有传统细胞外对比剂动态增强功能，初始强化峰值在60—70s，持续时间短；肝细胞特异期，肝组织呈现高度均匀强化。两期结合诊断，能提高检出的敏感性和特异性，同时普美显肝脏增强还能评估肝脏的灌注情况。2、正常胆道系统的成像特点注射普美显后5—16min(平均约10min)，胆囊及肝内外胆管开始成像，显影程度与剂量成正相关。肝脏MR增强检查，健康人群在注射普美显20～40min后，胆道树成像的显示大多满意，肝内胆管在注射后45～60min时显示最清晰。普美显只有50％经胆道排泄，更适用于肾功能受损病人。
二、普美显磁共振肝胆特异性增强扫描对肝细胞癌(HCC)的诊断普美显增强MR成像对肝细胞肝癌(HCC)的诊断，特别是小肝癌(<2cm)的检出和评估很有帮助。HCC在普美显增强磁共振成像中不仅可以表现出细胞外对比剂强化各时期的特征性表现(动脉期明显强化伴随有延迟后对比剂廓清等)；同时，延迟后的肝细胞特异期成像进一步为病灶检出和鉴别诊断提供有用的信息。Huppertz等比较了应用普美显增强前后MRI图像，结果显示普美显增强MRI图像能够发现增强前所不能发现的局灶性病变，特别是<lcm的病灶。研究表明肝细胞特异期HCC其分化程度与强化程度呈一定程度正相关，即分化程度高，肿瘤细胞可保留部分肝细胞的功能，可摄取一定量的对比剂，在肝细胞特异期表现为等或高信号，反之分化差者无强化呈低信号改变。研究表明HCC普美显的摄取是由肿瘤的OATPlB3蛋白表达水平决定，与肿瘤的分化程度或胆汁的分泌及排泄无关；研究发现当伴随有0ATPlBl(OATPC)和/或0ATPlB3(0ATP8)表达阳性时，两种不同的MRP2表达方式，包括MRP2低水平表达及MRP2在肝癌细胞假腺管细胞内膜面表达水平增高，均能导致病灶在Gd—EOB—DTPA增强后肝细胞特异期成像中呈现高于正常肝实质的强化。由于OATPlB3蛋白还可转运抗癌药物，通过普美显肝脏MRI增强肝细胞特异期肿瘤的强化特征可以评估抗癌药物的潜在效应。
三、肝脏病灶的治疗随访治疗后随访对肝脏恶性肿瘤患者十分重要，如何早期发现HCC患者术后复发，对于延长患者生存时间具有十分重要的意义。Ariizumi等研究发现普美显增强MRI肝胆特异期病灶边界不光滑与肿瘤门静脉侵犯、肝内转移密切相关。在肝脏肿瘤治疗随访中，普美显对肿瘤病灶边界的显示更为清晰，使肿瘤直径、面积、体积的测量更加精确，其侵犯、包绕血管的判断更为明确，从而为疗效和病情评估提供检测依据。
四、普美显磁共振肝胆特异性增强扫描对肝脏转移性病变的诊断肝脏转移是恶性肿瘤患者常见的晚期表现，尤其在结直肠恶性肿瘤患者中更为多见，是恶性肿瘤患者接受腹部和肝脏影像学检查的常见原因之一。转移癌中的肿瘤细胞不具备正常肝细胞的功能，因此不能摄取Gd—EOB—DTPA，增强后肝细胞在特异期表现无强化，为低信号，而正常肝组织强化明显，因此有利于病灶的显示，尤其是小的转移癌。普美显肝脏增强MRI检查肝转移癌有很大优势，能够尽早地提供更多的信息，避免重复进行其他影像学检查及相关辅助检查。
五、肝脏血管瘤的诊断肝血管瘤是肝脏常见局灶性良性病变之一，在磁共振成像中，典型血管瘤增强后动脉期呈边缘结节样花边状强化，延迟后不同程度的对比剂填充，以及在普美显增强MR肝胆特异期无明显强化(缺乏功能性肝细胞)，肿瘤表现为低信号，这种表现与富血管肿瘤类似，称为“假廓清征”。因此，对肝脏血管瘤的诊断需要MRI平扫T2加权影像和典型的强化特点综合判断，而肝细胞特异期病变的特征能更支持诊断的确定性。
六、普美显磁共振肝胆特异性增强扫描对肝脏局灶性结节性增生的诊断肝脏局灶性结节性增生(focal nodule hyplasia，FNH)是肝脏常见良性肿瘤样病变，可能起源于畸形血管所引起的肝细胞异常增生。在磁共振检查中，FNH典型的影像学表现为T1及12信号与肝实质相接近，伴有中心瘢痕病灶，增强后均匀或不均匀的明显动脉期强化，伴有中心瘢痕的延迟强化。而在普美显增强MR成像中，有研究者发现在注射对比剂1分钟、2分钟、3分钟的各时相都不能观察到肝脏局灶性结节性增生典型的中心瘢痕延迟强化的改变，而同样的病灶在常规磁共振对比剂增强检查中在延迟3分钟内均观察到了这一征象。该研究认为普美显本身注射剂量较低，加之50％对比剂经由功能性肝细胞摄取，使其延迟后注入病变瘢痕(病理学上主要为畸形的胆管和血管成分)的剂量显着减低，从而导致这一征象的消失。该研究还发现在普美显增强肝胆特异期，大多数肝脏局灶性结节性增生病灶出现明显强化，相对于正常肝实质呈高信号、等信号或混杂信号，有助于与恶性病灶的区别。Grazidi等发现通过普美显增强MRI检查可以提高肝细胞腺瘤与肝脏局灶性结节性增生(FNH)的鉴别诊断。
七、普美显磁共振肝胆特异性增强扫描对胆管系统病变的诊断磁共振胰胆管造影(MRCP)是既往广泛用于胆道系统病变诊断和评估的有效、无创的影像学检查，其操作安全简便，图像结果与逆行胰胆管造影(ERCP)结果具有良好的相关性。MRCP局限性在于无法反映胆道系统功能性改变。而在普美显增强MR成像中，对比剂注射后经过肝细胞摄取代谢后，其中50％经由胆道排泄，导致胆道系统在延迟的肝胆特异期出现强化，不仅提供胆道结构的显示和胆系疾病的诊断，更使胆道系统功能评估成为可能。除去常规的增强后图像，特别是肝胆特异期图像直接对胆系病变的显示之外，还可进行Tl加权的MRCP成像。由于普美显增强MR成像延迟时间较长，可以将增强前重T2加权成像的MRCP，改为增强后Tl加权的MRCP，可缩短患者检查时间，使序列安排更为紧凑合理。普美显增强后肝胆特异期成像及Tl加权MRCP成像具备较为稳定可靠的诊断性能，且能提供一些胆道系统功能改变的诊断信息。研究显示旧引普美显增强MRCP能有效准确地诊断肝胆系统手术后发生的各种胆道系统并发症，特别对胆道瘘的检出有特殊优势。有研究发现，普美显增强MR成像中胆囊管显示的清晰程度与肝胆系统功能不全(包括肝硬化、肝酶升高、游胆、胆石症等)和延迟时间不足(<30分钟)有关，普美显增强MR胆囊管显示可作为评价肝胆系统功能的参考之一，但前提是评估需在延迟30分钟以上的肝胆特异期图像中完成。可以预见，普美显增强MR在诊断胆道系统病变中将发挥越来越重要的作用，其在具备常规MR对比剂增强检查对一般胆道疾病诊断效能的基础上，还提供肝胆特异期的胆道成像，有助于胆系疾病诊断，且有助于肝胆系统功能改变的评估。
图文编辑：中心医院办公室
图文审核：中心医院宣传科
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