-07-21
作者：彭巧珍 张卫社
作者单位：410008 长沙，中南大学湘雅医院产科
【摘要】胎盘植入可造成严重产科出血和切除子宫的并发症，选择适当的血管阻断平面及血管介入治疗，对减少胎盘植入患者的产后出血量及子宫切除率有重要意义。
【关键词】胎盘, 侵入性；气囊阻塞；栓塞, 治疗性
【Abstract】Placenta accreta is a serious obstetric complication which may cause severe obstetric hemorrhage and hysterectomy. Choose appropriate artery occlusion plane and vascular intervention may have important significance to reduce the amount of postpartum haemorrhage and the rate of uterus resection in placenta accreta patients.
【Key words】Placenta accreta;Balloon occlusion;Embolization, therapeutic
胎盘植入(Placenta accreta)是导致严重产后出血、子宫切除、大量输血，甚至威胁孕产妇生命的严重产科并发症[1]，对其植入程度的再认识及选择适宜的介入治疗方法减少术中出血，是降低其严重并发症的重要环节，而在其植入程度的判断及血管介入方法的选择上目前尚有争议。本文就这两个方面的国内外研究进展进行分析，为胎盘植入患者的临床血管介入治疗提供参考。
胎盘植入是指由于子宫蜕膜发育不良或缺失，胎盘绒毛组织侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常胎盘着床状态，按植入的深浅程度分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘[1-2]，其中穿透性胎盘可按其侵犯的范围分为局限于子宫体或子宫下段、超过子宫下段累及宫颈、超过子宫下段累及宫颈和膀胱的穿透性胎盘。不同的植入程度及范围，其累及部位的血液供应亦不同，对于止血的要求也不一样。
血管介入根据其阻断的平面不同一般划分为腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉和子宫动脉4个平面[3-6]。血管介入阻断的是动脉出血，对静脉出血效果甚微，临床应用中应根据胎盘植入的深度、累及的范围及其血液供应特点选择合适的阻断平面。
一、
子宫、宫颈及膀胱的动脉血液供应
子宫的动脉血液供应主要来自子宫动脉，在宫角部位、宫颈-阴道交界处及子宫下段-膀胱交界处，有卵巢动脉、阴道动脉和阴部内动脉的分支分布。
双侧子宫动脉均来自髂内动脉前干的分支，在子宫峡部水平，横跨输尿管盆部继续向内至宫颈侧缘发出子宫动脉上、下行支，再各自沿途发出迂曲的弓状动脉，向子宫中轴线走行，分布于子宫的前后面并相互吻合，最终形成螺旋动脉。子宫动脉上行支在沿宫壁上行至宫角部发出宫底支、卵巢支、输卵管支；下行支在宫颈近阴道部发出子宫颈支、宫颈阴道支及膀胱动脉的分支，参与宫颈-膀胱-阴道顶端血管网的形成。见图1[7]。
图1显示，弓状动脉在子宫肌层中行走，并逐渐形成开口于蜕膜层的螺旋动脉，纵横交错的子宫肌层收缩压迫弓状动脉的远端及螺旋动脉的近端止血，但对于蜕膜层缺失、肌层裸露部位的螺旋动脉的出血或广泛渗血只借助肌层收缩难以完全奏效。产科出血难以处理、周边器官关系最复杂的部位是子宫下段-宫颈-阴道及膀胱底部，这一部位的血液供应涉及子宫动脉的上行支、下行支及其发出的分支、髂内动脉前干的阴道动脉和阴部内动脉发出的供应宫颈-阴道-膀胱的分支，另外还要兼顾穿行的输尿管及临近膀胱的完整性。此区域不仅血液供应来自于多条动脉的分支，侧支循环丰富，而且又是前次子宫下段剖宫产手术粘连所在部位。在三级医院，由于胎盘植入、穿透导致的严重出血和子宫切除，绝大多数是由于该区域止血困难所致，也是器官损伤最常发生的部位[7-9]。为减少出血，降低子宫切除和邻近器官的损伤，合适的血管介入技术可以在一定程度上达到目标。
二、
动脉介入阻断盆腔血液供应
在胎盘植入中的应用
（一）介入治疗的适应证和禁忌证
对估计可能发生严重出血的胎盘植入患者，取得患者知情同意后均可考虑应用。但有严重凝血功能障碍、生命体征不稳定、控制不良的高血压及血管病变、有血管畸形（包括双侧股动脉或髂总动脉、腹主动脉）或粥样硬化等基础病变等为介入治疗的禁忌证。
（二）介入治疗时机的选择
介入阻断分为预防性阻断和治疗性阻断。预防性阻断用于术前或产前，对已诊断的胎盘植入患者预置球囊或介入阻断用的导管；对于放弃胎儿的引产或手术，可以直接行栓塞术后再实施终止妊娠的操作[10]；而对于孕晚期保留胎儿者，需在胎儿娩出后实施血管阻断。治疗性阻断用于使用其他手术方法止血无效的产后出血或为严重产前出血创造手术条件。
（三）阻断平面的选择
根据盆腔血管的供应范围，胎盘植入程度及范围的判断，选择合适的血管阻断平面，既可达到止血的要求又不至于累及太广泛的部位而出现其他并发症。一般将盆腔血管的阻断平面分为腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉和子宫动脉4个平面。
1.腹主动脉平面：
腹主动脉供应双侧肾脏、盆腔及下肢的供血，其范围超过盆腔的血供，从理论上推测腹主动脉阻断后对盆腔止血效果应该是最好的，但因其同时供应肾脏和下肢的血液，为避免对肾脏的影响，阻断的平面要求：（1）定位准确，即球囊定位于肾动脉和腹主动脉分叉之间（双肾动脉水平下，腹主动脉分叉近端2～3 cm处）；（2）为避免下肢缺血时间过久，阻断的时间一般不宜超过45～60 min[11]。腹主动脉阻断主要适用于极度凶险的穿透性胎盘植入，估计出血部位主要为子宫下段、宫颈、阴道及膀胱底部，而阻断髂内或子宫动脉效果有限，所以选择腹主动脉阻断术。腹主动脉阻断术分为：（1）腹主动脉球囊阻断：需在术前或术中X线指示下预置腹主动脉球囊，术中临用时充填球囊阻断血流；（2）腹主动脉套扎术：在术中游离腹主动脉直接用弹力管套扎阻断其血流。
2.髂总动脉平面：
髂总动脉供应盆腔及下肢的血供，远离双肾脏及卵巢的血液供应，其分支范围主要在盆腔，从理论上推测髂总动脉阻断后对盆腔止血效果也应该是比较理想的，但因其在骨盆入口处分为左、右两侧髂总动脉，需要预置双侧球囊；同时也存在下肢缺血时间过久的影响，其阻断的时间一般也不宜超过45～60 min。髂总动脉阻断，虽然不像腹主动脉阻断有预置部位精确的要求，但对阻断的时间限制是一样的，主要适用于严重凶险的穿透性胎盘植入和估计出血部位主要为子宫下段、宫颈、阴道及膀胱底部，以及阻断子宫动脉效果有限的患者。可在术前或术中X线指示下预置髂总动脉球囊，术中临用时充填球囊阻断血流。
3.髂内动脉平面：
髂内动脉供应盆腔及其内脏的血液（不包括卵巢，卵巢血供从腹主动脉发出），且盆腔内有广泛的血管吻合支，髂内动脉可以长时间阻断，阻断后可减少绝大部分盆腔的血液供应，同时降低了远端血管血栓形成及下肢供血不足等风险，但因其在骨盆内有左、右侧髂内动脉之分，需预置双球囊，且两侧髂内动脉在起始的部位均与输尿管相毗邻，尤其是肥胖、盆腔粘连的患者，可能存在血管走行变异，预置双侧球囊有难度。血管造影相对延长胎儿及母体射线暴露时间，手术直视下结扎双侧髂内动脉可以避免母胎射线暴露，达到阻断双侧髂内动脉血供的目的。
4.子宫动脉平面：
子宫动脉为双侧髂内动脉前干的分支，主要供应宫体、宫颈及阴道上段的血供，也可以长时间阻断。理论上其阻断后可以大大减少子宫的血液供应，且不影响盆腔其他脏器的血供，但由于子宫动脉侧枝循环丰富[12-14]，且部分子宫存在异位血管，如卵巢动脉[15-17]和或髂外动脉[18]参与供血，单纯阻断双侧子宫动脉的止血效果较阻断腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉差，且由于阻断双侧子宫动脉需要超选择性择性插管，耗时长，胎儿及母体所受射线曝露剂量也增加，主要应用于放弃胎儿的引产前准备或治疗产后出血。
（四）盆腔血管介入的方法
盆腔血管的介入方法主要包括球囊阻断术和盆腔动脉栓塞术。依据病情可以选择在腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉平面采用球囊阻断术进行血管阻断，而盆腔动脉的栓塞术由于栓塞血管时间较长，并且考虑血管供应的范围与累及的器官，只可在髂内动脉及子宫动脉平面对血管行栓塞术。
1.球囊阻断术：
目前应用较多的为预防性球囊阻断术，方法为局麻下采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，穿刺成功后置入12 F动脉外鞘管，先行腹主动脉造影，根据不同的阻断平面选取合适直径的球囊导管，将球囊置于相应的血管（腹主动脉平面球囊定位于肾动脉和腹主动脉分叉之间），术中胎儿娩出后立即以适当压力充盈球囊阻断血管，并根据双侧足背动脉搏动或末梢血氧饱和度的变化来充盈球囊，球囊阻断安全时限一般为45～60 min，如手术需要延长阻断时间，则需间歇恢复血流10～15 min，以防止长时间缺血导致的下肢缺血性病变及缺血再灌注损伤。
2.盆腔动脉栓塞术：
术前采用Seldinger法经股动脉置入导管，行盆腔动脉造影，明确出血血管后，迅速置换导丝，置入5 Fcobra导管，超选择性进入子宫动脉，明胶海绵颗粒或明胶海绵条分别栓塞两侧子宫动脉。目前一般选择直径为1～3 mm的明胶海绵条或颗粒作为盆腔血管介入的栓塞剂，因其能栓塞末梢的动脉而不影响毛细血管前动脉和毛细血管床，子宫、膀胱等盆腔脏器通过其他侧枝循环可获得小部分血供，不至于出现大面积组织坏死，且明胶海绵14～21 d后可自行吸收使栓塞血管复通。
3.盆腔血管阻断的手术方法：
盆腔血管的介入需要血管造影的特殊仪器，而球囊及血管栓塞又需要特殊的导管，置入球囊及插入导管又对技术有要求。胎儿娩出后选择手术的方法，在直视下游离出目标血管，应用弹性导管暂时阻断腹主动脉或髂总动脉，用10号双丝线结扎髂内动脉或子宫动脉也可达到阻断相应血管的目的，且对仪器、设备无特殊要求，可以节约介入时昂贵的费用，但对术者的手术技巧要求比较高[19]。
（五）介入治疗的效果
大多数学者认为球囊阻断术及盆腔动脉栓塞术具有微创性、准确性和易操作性、副作用小、患者恢复快等特点，能清晰术野、减少术中术后出血量、缩短手术时间及降低子宫切除率，是一种有效、安全的减少产后出血的方法[3,5,7-8]，但也有报道即使术前预防性应用了球囊阻断或盆腔动脉栓塞术，仍有个别患者存在严重失血和切除子宫的可能，并有形成血栓的风险[20-21]。目前有文献报道显示腹主动脉球囊阻断的止血效果优于髂内动脉球囊阻断，且胎儿接触放射线剂量减少，尤其是术后改为子宫动脉栓塞止血的效果更显着[ 22-23]。
血管介入技术在产科止血中应用的研究难以做到大样本的随机对照研究，且患者病情严重程度性个体差异较大，但总体评价血管介入是一种有效的止血方法。然而对于严重病例不能仅借助或依赖血管介入的方法，仍需要多技术联合止血，甚至切除子宫保障孕产妇生命的安全。
（六）介入治疗的并发症
1.发热：
一般为低热，最高温度＜39 ℃，可能为造影剂和栓塞剂的反应，但如果出现高热或长时间不恢复的轻中度发热，需要排除宫腔感染、盆腔脓肿或脓毒症等。
2.下腹及下肢疼痛：
一般为持续性疼痛，痛感个体差异较大，为血管阻断后局部组织器官缺血所致，一般于产后1周内恢复。
3.穿刺部位损伤：
压迫不当或压迫时间不够可导致股动脉穿刺部位血肿形成。血管介入术后予制动、指压2 h，沙袋加压4 h，有条件的医院可采用弹性绷带加压包扎12 h，可有效避免穿刺部位血肿形成。
4.球囊导管或动脉导管置入失败：
若术中球囊阻断或动脉栓塞后出血仍凶猛，考虑球囊导管放置失败，导管移位或存在严重血管变异，应立即采取其他止血方式进行补救，或在尽可能短的时间内行子宫切除术。
5.导管导丝折断：
导管置入和手术应尽量在一个地方进行，球囊导管或动脉导管置入后尽量少搬运患者，一旦出现导丝折断现象，积极配合血管外科将其取出。
6.血管损伤及血栓形成：
导管置入时动作粗暴可能导致血管内膜损伤形成假性动脉瘤及动脉穿孔、破裂；球囊扩张压迫血管内膜时间过长或压力过大，可造成血管内膜缺血缺氧损伤及动脉血栓形成，因此在置管过程中需操作轻柔，选择适宜型号的球囊，控制球囊扩张的压力及压迫时间，防止损伤血管。血管暂时性球囊阻断术后的患者，近期出现难以解释的血压下降、失血及腰背部疼痛，需要排除血管损伤、假性动脉瘤破裂等并发症。
7.缺血再灌注损伤：
球囊阻断腹主动脉及髂总动脉时会阻断整个盆腔及下肢的血供，导致盆腔器官及下肢缺血，应尽量缩短球囊阻断的时间或间断扩张球囊恢复血供来避免相应的组织器官长时间缺血。
8.急性肾功能衰竭、卵巢功能损害：
腹主动脉球囊阻断时若球囊位置过高或球囊移位到肾动脉开口水平以上，可能阻断肾动脉血流，导致急性肾功能衰竭、卵巢供血不足、卵巢功能损害等。
9.放射线对胎儿的影响：
髂内动脉及子宫动脉平面血管阻断，由于需要超选择性进入髂内动脉或子宫动脉，操作过程中患者接触的放射线剂量较大，有学者通过小样本研究显示，预防性髂内动脉球囊阻断置管过程中，患者所接触的放射线剂量平均为21～61 mGy[23-25]。美国妇产科医师协会（American Association of Obstetricians and Genecologists，ACOG）指出，当孕妇短期接触的放射剂量为100 mGy时，对胎儿发育及远期并发症的发生影响较小，而当剂量＜50 mGy时，这种影响几乎可以忽略不计[25]。所以血管介入术放射线接触对胎婴儿安全性的影响仍需通过大样本随机对照研究来进一步验证。
10.造影剂过敏：
一般为迟发型过敏反应，术中应密切观察以便早期发现，积极对症处理。
总之，血管介入技术具有微创性、准确性、易操作、副作用小、患者恢复快等特点，可有效减少前置胎盘伴胎盘植入患者的产后出血量及子宫切除率，但在临床应用中，产科医生应该分析不同患者的病情，选择合适的血管阻断平面及阻断方式对患者进行个体化治疗，以减少术中术后并发症的发生；但对于严重病例，不能只依赖血管介入方法，术中血管阻断、多技术联合止血，甚至子宫切除仍然是挽救患者生命的重要手段[26]。
参 考 文 献（略）
彭巧珍, 张卫社. 胎盘植入的血管介入治疗 [J/CD].中华产科急救电子杂志, , 5(3): 160-164.
如果觉得《胎盘植入的血管介入治疗》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
