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QIAN YAN
言从5月份开始，欧阳卫权老师受邀于每周五上午在广东省中医院大德路总院呼吸科病房开展中医查房工作，因普遍反馈良好，查房科室逐步覆盖到肾内科、肿瘤科、急诊留观病区。
我们精选了部分查房病案，将采取病例讨论的模式，定期发布在本公众号上，以飨读者，欢迎大家踊跃留言！
慢性肾衰、肾性骨病全身骨痛案
中医查房四诊信息回顾：
全身骨痛，腰痛髋痛明显，腰部酸痛乏力，走十步则痛甚，不走不痛。胃口差，不欲食，恶心想呕。长期服用蛋白粉，疲劳，犯困。口淡，食姜好转，无口干口苦。时有整夜胸痛，服丹参滴丸好转。时有干呕咳嗽，痰白泡沫状。长期腹部透析，无小便。大便日1-3次不等，大便成形无臭秽。自诉不怕冷，触之四末不温，皮肤枯燥。舌：舌胖大，瘀暗，苔微腻，裂纹。脉：脉沉细，尺脉尤甚，右关尺略浮，整体脉偏沉。更多详细病史介绍，请参阅上期：名医查房实录 | 慢性肾衰、肾性骨病全身骨痛案（上）
上期，针对该患者，许多读者朋友留言发表了自己的观点，今天我们一起来看看欧阳卫权老师的辨证思路及具体处方用药吧！
欧阳卫权老师的分析
这个病人中医诊断可以下“痹症”，“风寒湿三气杂至，和而为痹。”痹症日久可以出现肝肾亏虚。焦树德教授提出了尪痹。痹症后期非常复杂，既有肝肾不足，又有痰瘀阻络，焦树德教授的痹症方是他自己的经验方。朱良春教授也有类似的论述。
这个病人的痛是慢慢发作的酸痛，不动不痛，一动就痛。他腰酸软乏力，不能走，要休息。近来皮肤慢慢变黑。六部脉沉细，尺脉为甚，右关尺略浮，整体脉偏沉。这些表现均指向少阴肾阳虚，是少阴阳衰引起的疼痛。另外他胃纳不佳，恶心想呕，这是中焦脾胃虚衰。他舌胖大，瘀暗，苔微腻，裂纹，既有肾阳衰，也有脾阳衰。中焦运化失司，脾胃后天之本，慢慢人虚弱了，所以要打白蛋白，服用蛋白粉会舒服。
从六经来辨，属于太阴少阴合病，而且有伤津液，因为舌中有裂纹。他虽说不怕冷，其实还是怕冷的，他四末不温，皮肤枯燥，像树皮一样。这是阳衰日久及阴。所以病在三阴，以太阴少阴为主。真武汤和附子汤的差别就在生姜和人参，生姜止呕，散寒解表；人参补虚生津液。附子汤更合适，加生姜也可以。两个方子均治寒饮，真武汤治疗水饮更为突出，附子汤补虚更突出——“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛……”。他恶心欲呕，加上生姜就相当于合用真武汤了。
至于桂枝附子汤，这是有表证，“风湿相搏”，外来风湿侵犯筋骨肌肉导致“身体疼烦”，“不呕不渴”，排除了少阳、阳明。“脉浮虚而涩”，浮，这是表证；涩，表明津液亏少。这种情况采用桂枝附子汤，有一定程度的表证。这个病人，疼痛呈渐进性，表证不突出，所以桂枝附子汤、甘草附子汤不作为主要选方。其实关键就是加不加桂枝的问题，目前表证不明显，桂枝可以不加。
还有活血的问题，这个病人确实有瘀阻，目前暂时不加活血药。一切活血药都会影响胃纳吸收，像清润的药比如丹参会好些。像桃仁、红花，吃了都会胃不舒服。他目前恶心想吐咳嗽有痰，活血药不加，可以做第二步、第三步考虑。
目前先解决中焦问题，到底是用半夏厚朴汤还是《外台》茯苓饮？肾病患者要慎重，我们无需加半夏，加一点点行气和胃化痰的药就足够了。加橘枳姜汤，让中焦脾胃运转起来就可以了。第二步可以加肾气丸。现在他作了腹透，小便问不出来。我们用附子把阳气提升，到了后期，就需要气味俱厚的物质——有形之物扶正，附子的作用才会持久。我们用附子汤也好，真武汤也好，合上肾气丸，熟地、山萸肉这些形质俱厚的物质能够巩固“战果”，等他脾胃好了，在此基础上加活血药。目前他恶心欲呕，肾气丸不合适，熟地、生地量一大，病人就难消化了。
拟方如下：
炮天雄30g 赤芍20g 白术45g 生晒参20g
茯苓45g 生姜10g 枳壳10g 陈皮10g
杜仲30g，叁付，水煎内服，中药熬开以后再熬1个半小时以上！
疗效追踪：
11月25日
患者服用3付中药后，现觉口中生津，髋部和腰部酸痛有所缓解，可行走半个小时。
续服原方叁付。
11月29日
患者之前走十步，目前可行半个钟。腰痛髋痛好转7成，仅稍许痛。精神可，口中和，大便可。之前无尿，现有极少量尿。时有干呕，胃纳欠佳。予今日出院。
出院方如下：
炮天雄30g 茯苓45g 白术45g 赤芍20g
生晒参20g 杜仲30g 牛大力60g 陈皮10g
砂仁10g（碎，后下），七付，水煎内服，中药熬开以后再熬1个半小时以上！
声明：转载请注明出处，文中处方仅针对此案患者，读者切勿擅自使用。
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