Edited by Spine Truth Editorial Team
脊柱甘露语林
学术·疾病与健康科普·助学·公益行
之1765天,第1339篇
作 者:周全 博士
图文编辑:张军 副主任医师
审校 总编辑:王海强 教授
预防青少年特发性脊柱侧凸(AI)进展的最常用和最有证据依据的方法是支具治疗。尽管支具治疗的好处,但长期不分青红皂白地使用支具导致儿童减少脊柱活动,导致不良的身体外形和自尊受损,以及对功能,疼痛,外观和心理健康更糟糕的感受。支具治疗除了阻止侧凸进展外,还要使患儿有良好的自我感受才算是真正的成功。因此,在侧凸高风险进展期之外减少支具佩戴时间非常重要。为规范何时开始佩戴支具,脊柱侧凸研究会(SRS)制定了治疗指南(Figure 1)。然而,由于决定骨骼成熟度的生长参数还没有得到很好的理解,所以在何时终止使用支具没有统一的指导方针。
一项研究表明[1],月经初潮后≥12个月,身高不再增长,Risser征4级或以上可以作为停用支具,但是仍然观察到一些患者在停止使用支具后侧弯会进展。为此作者提出以下几个问题:(1)6个月来身高测量不再变化、Rissser征4级是否足以开始停用支具?(2)停用支具时较大的侧弯(45°)与侧弯进展风险之间的关系是什么?(3)一个更高分级的Risser征,Sanders分期或桡骨、尺骨远端骨龄分型与降低侧弯进展的风险有关联么?(4)为使AIS的患者减少戴支具的时间,同时限制停用支具后侧弯进展的风险我们应该什么时候停用支具呢?
为了解答上述问题,Jason Pui Yin Cheung[2]团队从6月至2月期间在他们医院接受停止支具治疗的所有AIS患者进行了前瞻性研究。停用支具的标准采用Risser征4级,过去随访6个月内身高、坐高、臂展不再增长,最后纳入144名要停用支具AIS患者,平均随访36±21个月,采用Risser分期、Sanders分期、桡骨远端和尺骨分型评定骨成熟度。
桡骨远端骨龄评分定义为:R1,一个或多个点状骨骺;R2,明显的呈椭圆形的骨骺; R3 , 骨骺最大直径超过桡骨远端干骺端宽度的一半;R4,骨骺远侧缘呈双线征;R5 ,骨骺近侧缘呈明显的不规则增厚的白线状,但最大直径未及桡骨远端干骺端;R6,骨骺内侧或外侧明显超出桡骨远端干骺端;R7,骨骺内侧缘呈帽状,而外侧缘仍为圆形;R8,骨骺外侧缘呈帽状;R9,骨骺两侧帽状明显, 与干骺端间隙减小;R10,骨骺与干骺端融合,生长板消失融合为一线状;R11,骨骺与干骺端完全融合。尺骨远端骨龄评分定义为:U1,一个或多个点状骨骺;U2,椭圆形骨骺;U3,骨骺最大直径超过尺骨远端干骺端宽度的一半;U4,骨骺内侧缘可见茎突;U5 ,茎突明显变大,尺骨头明显可见;U6,骨骺宽度达尺骨干骺端两侧缘;U7,骨骺与干骺端内侧间隙变窄,开始融合; U8,融合范围扩大,但未完全融合;U9,骨骺与干骺端完全融合。
Figure 1 This radiograph demonstrates the appearance of Risser Stage 4,Risser征:在骨盆的正位X片上,在髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段。从前向后测量,前1/4有骨骺出现的为Ⅰ度,前1/2出现为Ⅱ度,以此类推,3/4者为Ⅲ度,4/4者为Ⅳ度(髂骨次发骨骺全部覆盖髂骨翼,但次发骨骺未与髂骨开始融台),骨骺完全融合者为Ⅴ度。
Figure 2这张X线片显示Sanders7级,除桡骨远端和尺骨外,所有指骨骨骺均闭合。桡骨、尺骨远端骨龄评分分别为R9,骨骺两侧帽状明显, 与干骺端间隙减小和U8,骨骺与干骺端内侧间隙变窄,融合范围扩大>50%,但未完全融合。
Figure 3这张X线片显示Sanders7级。桡骨、尺骨远端骨龄评分分别为R10,骨骺与干骺端融合,生长板消失融合为一线状和U9,骨骺与干骺端完全融合。
结 果
高达29%(42/144)的患者在停用支具后仍有侧弯进展;
45°以上的侧弯进展风险高(OR,5.0;95%CI,1.7–14.8;p=0.002);
在Sanders 7级、桡骨远端骨龄评分 R9、尺骨远端骨龄评分7级时停止支具治疗侧凸更可能进展,当骨骼成熟度为Sanders8级、桡骨远端骨龄评分10、尺骨远端骨龄评分9级时停止支具治疗没有发生患儿侧凸进展。
Figure 4作者绘制了依据Risser分期、Sanders分期以及桡骨和尺骨远端骨龄成熟度分类的侧弯进展率。The curve progression rate was 0% in those with radius Grade 10/ulnaGrade 7 and ulna Grade 9, Radius Grade 10/ulna Grade 8 in those with RisserStage 5, and at radius Grade 11.
结 论
单纯依靠Risser征4级停用支具并不可靠;
较大的侧凸(>45°)不论骨骼成熟度仍有进展可能;
当骨骼成熟度为Sanders 8级、桡骨远端骨龄评分10/尺骨远端骨龄评分9级时开始停止支具治疗对患儿可能更为有利。
参考文献
1. Canavese F,Kaelin A () Adolescent idiopathic scoliosis: Indications and efficacy ofnonoperative treatment. Indian journal of orthopaedics 45:7-14. doi:10.4103/0019-5413.73655
2.Cheung JPY, Cheung PWH, Luk KD () When Should We Wean Bracing forAdolescent Idiopathic Scoliosis? Clinical orthopaedics and related research.doi: 10.1097/CORR.0000000000000781
《脊柱甘露语林》:人体低电离辐射拍片法
为善如负重登山 志虽已确 而力犹恐不及
为恶如乘骏走坂 鞭虽不加 而足不禁其前
——《格言联璧》
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