文/陈明
导读：医生看病开药，天经地义，但不见得每一个医生都是能开一张好的处方，在国外临床医生往往要请教执业药师了解药物的临床药理学、药代动力学及不良反应等方面的问题，执业药师也常常指导临床医师开好处方，下面就临床不合理用药的处方案例进行分析：
一、抗微生物药
1 、头孢哌酮舒巴坦—预防用药实例
【实例】患者，女，50岁。因心悸、胸闷半月入内科。心电图示高侧壁心肌呈缺血性改变。心脏彩色B超示左室舒张功能降低。初步诊断:冠心病。临床医生应用头孢哌酮舒巴坦预防感染，开出如下处方：
【处方】R:0.9%氯化钠注射液(0.9%NS)20ml；
头孢哌酮舒巴坦1.0g。iv bid；
【分析】本例为冠心病患者,未合并感染,无应用抗生素的指征。本例应用高档抗生素更是错误的,可增加机会性感染,增加患者的经济负担。抗生素的预防应用应严加控制。
【处置】本例不需用抗生素预防用药。
2 、头孢唑林钠、左氧氟沙星—预防用药
【实例】患者，女，40岁。因口服氯氰菊酯10ml入内科。体检:T:36.7℃,神清,心肺听诊正常。
【初步诊断】急性轻度氯氰菊酯中毒。临床医生应用头孢唑林钠、左氧氟沙星预防感染。
【处方】R:0.9%NS 500ml；
头孢唑林钠5.0givgtt qd；
氧氟沙星注射液200ml ivgtt qd
【分析】本例为轻度氯氰菊酯中毒患者,未合并感染,无应用抗生素的指征。应用两种抗生素更是错误的,易引起药物不良反应。
【处置】本例不需用抗菌药物预防用药。
3 、头孢哌酮钠—预防用药
【实例】患者，男，68岁。因高处坠落后腰痛、活动受限3小时入骨科。脊椎正侧位片示第1、2、3腰椎体呈前窄后宽改变。
【初步诊断】腰椎单纯性楔形压缩性骨折。临床医生应用头孢哌酮钠预防感染。
【处方】R: 5%葡萄糖氯化钠注射液(5%GNS)500ml
头孢哌酮钠2.0givgtt qd
【分析】本例为腰椎骨折患者,未合并感染,没有应用抗生素的指征。应用高档抗生素更是不妥,可增加机会性感染,增加患者的经济负担。
【处置】本例不需用抗生素预防用药。
4 、头孢唑林钠、替硝唑—预防用药
【实例】患者，女，40岁。因排尿困难5小时入外科。体检:T:36.6℃。B超示双肾、输尿管、膀胱未见占位。
【初步诊断】尿潴留。留置导尿1天后尿潴留缓解。临床医生应用头孢唑林钠、替硝唑预防感染。
【处方】 R:5% GNS 500ml头孢唑林钠5.0givgtt qd
替硝唑注射液100ml ivgtt qd
【分析】本例为尿潴留患者,无感染征象,预防应用抗菌药物无效,反而可能引起耐药菌感染,且易引起药物不良反应。
【处置】本例不需用抗菌药物预防用药。
5 、头孢唑林钠—预防用药
【实例】患者，男，4岁。因尿黄3天入儿科。肝功能:胆红素定量240μmol/L,ALT135U/L,HBsAg(-)。腹部B超示:肝弥漫性损伤。
【初步诊断】急性甲型黄疸性肝炎。临床医生应用头孢唑林钠预防感染。
【处方】R: 5%GNS 100ml
头孢唑林钠0.8givgtt qd
【分析】本例为病毒性肝炎患者,未合并细菌感染,无应用抗生素的指征。抗生素不能控制病毒感染,本例应用抗生素可增加肝脏负担,不利于肝功能恢复。
【处置】本例不宜用抗生素预防用药。
6 、慢性结肠炎—头孢哌酮钠、左氧氟沙星
【实例】患者、男、63岁。因腹痛、腹泻4个月入内科。体检:T36.4℃。腹软,右下腹有轻压痛,无反跳痛。纤维结肠镜示慢性结肠炎。
【初步诊断】慢性结肠炎(轻型)。临床医生应用头孢哌酮钠、左氧氟沙星治疗。
【处方】R:0.9% NS 250ml
头孢哌酮钠3.0givgtt bid
左氧氟沙星注射液200ml ivgtt qd
【分析】治疗轻型慢性结肠炎可短期应用抗菌药物,首选小檗碱(黄连素)或吡哌酸,长期应用广谱抗生素易诱发肠道菌群失调。不加选择地将第三代头孢菌素作为常用抗生素应用,必然会诱导产生对第三代头孢菌素交叉耐药的细菌。一旦这种耐药菌引起严重感染,则病情难以控制。本例选用第三代头孢菌素无依据。
【处置】本例不宜应用第三代头孢菌素,可短期应用黄连素或吡哌酸。
7 、急性阑尾炎-头孢哌酮钠、替硝唑
【实例】患者，男，28岁。因右下腹痛1天入外科。体检:T 36.2℃。腹软,右下腹有压痛和反跳痛。腹部B超:右下腹回盲区可见长53mm、宽5mm低回声带。
【初步诊断】急性阑尾炎。临床医生行阑尾切除术。术后诊断:急性化脓性阑尾炎。术中及术后应用头孢哌酮钠、替硝唑5天。
【处方】R: 5%GNS500ml
头孢哌酮钠3.0givgtt qd
替硝唑注射液100ml ivgtt qd
【分析】急性阑尾炎致病菌主要有大肠杆菌、类杆菌属和肠球菌等。以手术治疗为主,有穿孔、局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿时首选哌拉西林,次选头孢唑林钠;病变严重者可与庆大霉素或阿米卡星联合。本例急性阑尾炎未穿孔,无阑尾周围脓肿,选用头孢哌酮钠、替硝唑依据不充分。
【处置】应根据临床诊断,首先选用疗效可靠、不良反应小、价格低廉的抗生素,按病情阶梯选抗生素,本例可选用哌拉西林钠。
8 、扁桃体炎—头孢噻肟钠
【实例】患者，女，3岁。因发热2天入儿科。体检:T 37.5℃,双侧扁桃体一度肿大,左侧扁桃体表面可见脓苔。
【初步诊断】化脓性扁桃体炎。临床医生应用头孢噻肟钠给予治疗。
【处方】R: 5%葡萄糖溶液150ml
头孢噻肟钠0.8givgtt qd
【分析】急性扁桃体炎的致病菌为化脓性链球菌。治疗首选青霉素G,次选红霉素或头孢唑林钠。对化脓性链球菌感染,第三代头孢菌素的疗效不及第一代和第二代头孢菌素和青霉素G。应用抗生素的原则:安全、有效,尽量用窄谱、低档抗生素。
【处置】本例不宜应用头孢噻肟钠,可选用青霉素G。
9、急性胃肠炎
【案例】王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊断为急性胃肠炎。
【处方】R：①阿托品 0.3 mg×10
用法：0.6 mg 口服 3次/d
②诺氟沙星 0.2g×24
用法：0.4 g /次 口服 2次/d
【分析】患者为老年病人，需要考虑其肝功能及病理状态，
【处置】改为山莨菪碱10mg Prn/诺氟沙星 B id；
10、无指征预防性使用抗生素
【案例】某小孩，男、14岁、诊断：小褪青紫斑块(无骨折等)
【处方】R：头孢唑林 2g Vd 1/12h
阿米卡星100mg Vd 1/12h
头孢氨苄胶囊 0.25g PO 1/8h
【分析】年龄小用药指征不对，同时阿米卡星小孩禁用，另阿米卡星与头孢氨苄胶囊用药重复；
【处置建议】开理疗单冷敷1天后再热敷
11、水痘
【案例】杨某，男 ，3~5岁 ，因发热2天，皮肤出水痘就诊；
【初步诊断】水痘
【处方】R：头孢克洛片 0.125g 1/8h po
(希刻劳颗粒)
【分析】普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒性疾病，不宜常规预防性应用抗菌药物，且抗菌素对病毒无效。
【处置建议】可改用板蓝根颗粒，适当加利巴韦林。
以上种种不合理用药，各医疗单位都有，特别是基层卫生院、个人诊所以及无证行医资格的诊所更多。必须引起高度重视！
【完】
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