DRG入组的原理:DRG通过主要诊编码进行先期分组,使其进入到相应的26个MDC里,在通过手术及操作编码,和重要的其他诊断CC,MCC编码,最终确定相应的组别。因此当实际情况涉及到这些因素,多会对DRG分组产生重要影响。
一、残余类目、编码不识别——未入组
例:原始诊断为肺恶性肿瘤 C34.901,没有明确指出肿瘤发生在肺的哪个部位,如左肺、右肺、双肺,肺的上下叶等。由于缺少肿瘤部位的描述,无法从以下诊断中选择最合适的编码:
导致问题:
主要诊断或者其他诊断描述不清或使用特指不明确编码,导致分组器不识别,无法进行DRGs分组。
对于此类问题,建议:
1、所有诊断应明确分类轴心,按特定亚目进行分类,尽量避免使用残余类目,有条件的医院可将此规则做到系统当中;
2、主要诊断填写时,可参考入院记录、影像、病理等信息;
3、编码时参考手术、付费医嘱数据等更多的信息详细描述疾病性质、具体部位等,以便进行后续的DRGs分组。
二、主要诊断选择错误——入组错误
主要诊断:一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
例:患者女性,60岁,主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院,本次住院行第4次化疗。
通过查看医嘱及入院记录,明确了本次住院仅对恶性肿瘤行化疗,应选择肿瘤术后化疗作为主要诊断。(其书写模式可以参考诊断调整后的事例模式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”,建议多程化疗的还应注明本周期化疗次数。)
导致问题:
主要诊断选择错误,将导致分组器在选择MDC时发生错误,DRG的入组情况随之发生改变 。DRG由之前的NR11(女性生殖系统恶性肿瘤,伴重要合并症与伴随病)进入到了RU14组(恶性增生性疾病的支持性治疗(7天内)),由此带来的权重差异,将导致医保支付不能正常进行,在该类型问题普遍且不能解决时,医院数据质量、和骗保风险将会收受到卫生行政机构的重点关注,同时数据失真后导致的CMI提升,将对绩效评价带来影响。
对于此类问题,建议:
遵循主要诊断选择原则,核对病历并明确此次入院目的是编码工作的重点之一。
三、主要诊断与手术不匹配——QY(歧义)病案
歧义病案是另一种由主要诊断选择错误导致的分组异常情况,下图红框所示案例:患者患有冠心病和混合痔,在主要手术为痔切除时,造成了主要诊断与手术不符,分组器无法识别的情况。在这里需要与临床医生沟通,不能以书面上最重的疾病作为主要诊断,应参考主要诊断和手术选择原则,疾病与手术保持一致性,在调整主要诊断后,drg才能正确入组。
对于此类问题,建议:
选择对本次住院影响最大,与主要手术及操作相统一的疾病为主要诊断和主要手术操作。
四、合并编码规则未被正确使用——入组错误
合并编码:基于ICD分类规则,编码员对医生书写的临床诊断进行合并分类。
例:患者女性,40岁,本次主因肾盂积水伴有输尿管结石,为行经尿道输尿管镜气压弹道碎石术(肾盂\输尿管)入院对症治疗。患者本次因肾盂积水、输尿管结石入院,但住院过程中患者出现尿急、尿痛、脓尿等症状,尿细菌培养成阳性—大肠杆菌,医生补充诊断:急性上尿路感染,此后未行进一步治疗就转往省属医院。通过对医嘱、化验的核查,与临床医生沟通,明确并发症为梗阻性尿路病导致,在通过使用合并编码规则后,将疾病分类至N13.6梗阻性尿路病伴有感染。
导致问题:
合并编码未被正确使用,将导致分组器无法对重要的并发症进行识别,DRG的入组情况随之发生改变。相应的drg组别由之前的LW(尿路结石、阻塞及尿道狭窄)调整到了LU(泌尿系统感染,伴重要合并症与伴随病),由此带来的权重差异,医院将会面临高额的亏损风险,同时数据失真后导致的CMI下降,将对绩效评价带来影响;同时由各医院信息系统建设水平、及编码员对分类知识的掌握的差异,往往“一顶合并编码的帽子”,会使得检索工作变得简单高效。
对于此类错误,建议:
充分了解住院诊疗经过,正确使用合并编码规则,可有效减少信息损失、带来的入组错误、及绩效评价失真。
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下周同一时间艾登疯狂病案人群内不见不散~
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