-07-07原创：医学界医生站
每一位医生都会有许多查房的回忆......
查房时，除了没来得及吃的早餐、没背完的病史、患者焦急的催促......
最难忘的应该就是被主任现场提问的「酸爽」吧，答出来扬眉吐气，答不出来尴尬到家，基本没有勇气面对在场的病患和家属了。
查房现场一回合
坐标心内科。
查房时，主任问：硝甘的副作用有哪些？答：头痛， 反射性心率加快。
主任再问：还有呢？他人回答：体位性低血压。
主任三问：打硝甘时如何选择体位？各位回答：躺着打、坐着打。
主任四问：为什么坐着打？无人应答。
硝酸甘油不良反应
1、血管扩张性头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。
2、偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。
3、治疗剂量可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。
4、晕厥、面红、口干、药疹和剥脱性皮炎均有报告。
5、偶见血压明显降低、心动过缓、心绞痛加重和晕厥。有的患者可有口腔粘膜发麻感。
硝酸甘油用法用量
硝酸甘油溶液：1%溶液舌下给药，一次0.05-0.1ml，一日2ml。
硝酸甘油注射液：
1、剂量：本品的用量应根据患者的个体需要进行调整，并应监测患者的血流动力学参数。推荐剂量范围是10-200μg/min，但在一些外手术过程中用量可增至400μg/min。
2、手术：用来控制高血压或在手术中保持低血压状态的初始推荐剂量为25μg/min，可以每隔5分钟增加25μg/min直到血压稳定为止，虽然在手术过程中的某些情况下剂量需要增至400μg/min，但一般10-200μg/min就足够了，治疗手术前心肌缺血的开始剂量为15-20μg/min，随后剂量可增加10-15μg/min直到获得所需的效果。
3、隐匿性充血性心力衰竭：推荐初始剂量为20-25μg/min。可以降至10μg/min，也可每15-30min增加20-25μg/min直到达到所需的效果。
4、不稳定型心绞痛：初始推荐剂量为10μg/min，根据患者需要，每隔30分钟以10μg/min速度加量给药一次。
5、给药方法：
（1）本品可以不经稀释用带有玻璃注射器或硬塑注射器的输液泵缓慢静脉输注。
（2）本品可以静脉给药，用合适的输液装置可任意配制该药浓度，如可与氯化钠注射液或葡萄糖注射液混合，静脉滴注或输液泵缓慢静脉输注，根据治疗反应调整给药速度和剂量。
6. 选择体位：
坐着打可以预防体位性低血压防止摔倒，而且坐着打可以减少回心血量，减轻心脏前负荷。躺着打会增加回心血量！
硝酸甘油片：
成人一次用0.25-0.5mg舌下含服。每5分钟可重复0.5mg，直至疼痛缓解。如果15分钟内总量达1.5mg后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便之前5-10分钟预防性使用，可避免诱发心绞痛。
硝酸甘油气雾剂：
心绞痛发作或有心绞痛发作预兆时，向口腔舌下粘膜喷射1-2揿，相当于硝酸甘油0.5-1.0mg。使用时取下罩帽，摇匀，喷嘴对准口腔舌下粘膜，揿压阀门，药液即呈雾状喷入口腔内。
查房现场第二回合
查房时主任出其不意直接发问：强的松与地塞米松的使用换算？
支支吾吾答不出，主任就开始普及激素的普遍使用性。
三类糖皮质类激素
如何换算？
查房现场第三回合
主任引流胸水时提问：胸水首次放多少？以后每次多少？相顾无言！！！
胸腔积液常见症状
胸腔积液一部分患者最初无症状，仅在体检时发现有胸腔积液。后随着疾病的发展而进行性加重。常见的有呼吸困难，出现端坐呼吸、发绀等；胸痛，肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛；干咳、咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。
胸腔积液处理流程
步骤一：穿刺引流——排液
患者首次抽液，目前都是细管引流，操作非常简便，损伤非常小，现在广泛使用，当患者胸腔引流量<150mL/天，胸片显示肺复张，可以拨出胸腔引流管。
注意：
放水有度，不可贪图一时舒服，有的患者感到胸水引流出来，呼吸也顺畅了，但是要避免一次引流过多胸水（首次抽液不要超过700mL，以后每次抽液量不应超过1000mL），否则容易致纵隔摆动和复张后肺水肿。
步骤二：胸腔腔内药物治疗
临床经常可以选择的药物如下：
1、化疗药：常用博来霉素、顺铂或氟尿嘧啶，特别值得一提的是博来霉素，是治疗恶性胸水最有效的药物之一，有效率83%，无骨髓抑制和免疫抑制作用，局部刺激性小，不影响患者同时接受联合化疗。
2、胸膜硬化剂：如、滑石粉、强力霉素等，有效率高，但副作用大，药物来源有限。
3、生物制剂：如IL-2（有效率21%～95%，非小细胞肺癌患者控制率约为62%）、INF、高聚生、恩度等，副作用小。
4、纤维蛋白溶解剂：对于患者胸膜粘连及腔内分隔，多房性包裹性胸腔积液，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善引流，缓解呼吸困难。
注意事项
1、胸腔内给药前，给予非那根25mg肌注、解热镇痛药如消炎痛25mg口服以减轻胸腔给药后引起的寒战、发热不良反应。
2、胸腔打药后，嘱患者每5分钟变换一次体位，使药物与胸膜腔均匀接触。
3、观察3-5天后，如胸水不再产生可拔掉导管。
4、如胸水又产生或增多，可再次抽胸水并注药1次。
步骤三：配合静脉药物治疗
由于长期置管引流导致大量蛋白丢失，增加了患者胸腔感染和多房积液的危险，故应该配合静脉用药：
1、补充白蛋白，提高血液胶体渗透压，减少渗出；2、使用利尿剂加速排水；3、注意补充水电解质。
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