病史
&
采集
27.男性，71岁。腹泻、左上腹痛1个月门诊就诊。
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当（进食不洁饮食、油腻食物）、饮酒、劳累、服用药物。（1分）
（2）腹泻：每日排便次数、量及形状，有无脓便、血便，粪便有无特殊气味，有无里急后重，加重和缓解因素。（2分）
（3）腹痛：性质、程度，发作频率及持续时间，与进食及排便的关系，有无放射，加重和缓解因素。（2分）
（4）伴随症状：有无发热、腹胀、恶心、呕吐。（2分）
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血、腹部B超或CT，结肠镜或X线钡剂灌肠造影。（1分）
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物或止泻剂，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（0.5分）
2.与该病有关的其他病史：有无胰腺疾病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肿瘤病史，有无外伤、手术史。有无疫区居住史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。（2.5分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病历
&
分析
病例分析试题编号：27
女，32岁。左乳房红肿、疼痛1周，伴高热2天。
患者1周前开始感觉左乳房疼痛，逐日加重，伴低热，因哺乳中，未服药，2天来寒战、高热，左乳明显红、肿、热、痛，不敢触摸，并伴有局部波动感，4周前顺产分娩1男婴，母乳喂养。
查体：T 39.4℃，P 98次/分，R 22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，发育、营养良好，心、肺、腹部查体来见异常。外科情况：左乳房肿胀，发红，以内上方为主，明显压痛，范围约8cm×6cm，边界不清，中心部呈暗红色，波动感阳性。左侧腋窝前缘可触及2枚肿大淋巴结，约1.5cm×1cm大小，有压痛。
实验室检查：血常规：Hb 128g/L，WBC 26.9×109/L，N 0.86，Plt 155×109/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断 4分
急性乳腺炎（左侧） 3分
脓肿形成 1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5分
1.发热，哺乳期左乳房红、肿、热、痛。2分
2.查体：左乳红肿、压痛，中心部位波动感阳性，左侧腋窝淋巴结肿大。2分
3.血WBC及中性粒细胞比例增高。1分
三、鉴别诊断 4分
1.乳房皮肤感染（疖、疖病） 1分
2.痈（早期） 1分
3.丹毒 1分
4.炎性乳腺癌（左侧） 1分
四、进一步检查 4分
1.乳房超声检查。1分
2.穿刺针吸检查。2分
3.尿常规，肝肾功能，脓液细菌培养及药物敏感实验。1分
五、治疗原则 5分
1.应用抗生素（如青霉素、头孢菌素类）。1.5分
2.切开引流（穿刺针吸证实诊断后进行）。（仅答“切开引流”得1分） 2分
3.防治乳汁淤积：吸出乳汁。1分
4.暂停母乳喂养。0.5分
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附体格检查讲义（全）
体格检查——一般检查
体格检查——淋巴结检查
体格检查——眼部检查
体格检查——扁桃体检查
体格检查——甲状腺检查
体格检查——胸部体表标志
体格检查——胸部视诊
体格检查——胸部触诊
体格检查——胸部叩诊
体格检查——胸部听诊
体格检查——乳房检查
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体格检查——血管检查
体格检查——腹部视诊
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体格检查——腹部听诊
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体格检查——四肢检查
体格检查——腹壁反射
体格检查——跟腱反射
体格检查——肱二头肌反射
体格检查——脑膜刺激征检查
体格检查——病理反射
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