分享人：谭文鹏 广州医科大学附属第三医院
来源：爱优医
病 情 简 介
病史：男性，46岁，1月29日入院。
主诉：反复头昏、头胀3年余，加重1周。
现病史：3年余前出现头昏、头胀，测血压为160/90 mmHg，予“硝苯地平控释片30 mg qd、厄贝沙坦150 mg qd”，患者血压降至基本正常。1周前患者症状再发，测量血压为220/120 mmHg。
其他病史：吸烟史，1包/天；其兄有高血压、心肌梗死、脑梗死病史。
体格检查：
左上肢血压220/125 mmHg；右上肢血压225/130 mmHg；BMI 25.6 kg/m2；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界正常，心率80 bpm，律齐，心音正常，未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿。
心电图显现窦性心率，P波非特异性低平，QRS波稍微有高电压；胸片没有明显肺水肿；心脏超声没有明显心肌肥厚，在3年高血压控制较为正常；在四联降压情况下动态血压依然升高。平均收缩压150 mmHg以上。晨间和晚间都出现高峰。
生化指标：
CHOL 6.25 mmol/L，LDL-C 3.99 mmol/L，餐后2h BS 11.56 mmol/L，HbA1c 7.3%，Beta2微球蛋白60.5 nmol/L。肾素（卧位）109.56，肾素（立位）196.839。
肾动脉CTA和肾上腺CT结果：右侧肾动脉起始处迂曲，管腔重度狭窄。
诊断：
1.高血压3级 很高危
2.右肾动脉狭窄
3.冠状动脉粥样硬化
4.2型糖尿病
5.高胆固醇血症
治疗：
右肾动脉介入支架手术。
硝苯地平控释片 60 mg qd；培哚普利/吲达帕胺片 1片 qd；比索洛尔片 10 mg qd；特拉唑嗪片4mg qn；阿司匹林100 mg qd；氯吡格雷75 mg qd；二甲双胍片 500 mg bid；阿托伐他汀 20 mg qn 。
2月9日出院，血压150/85 mmHg，心率62 bpm。
随访情况：
1年后复查情况：
病例总结：
中年男性，高血压短时间迅速进展，难以控制。继发性高血压筛查发现右侧肾动脉狭窄导致肾素明显升高，RAAS系统激活。肾动脉血运重建，联合强化降压治疗，患者血压逐步降低，靶器官损害好转，RAAS系统恢复平衡。
专家点评
该患者为1例高血压合并糖尿病的病例，治疗以及随访的都非常出色。
在病例分析的时候应该从3个方面来阐述：第一方面，血压的增高是临床特征；第二方面，血浆肾素处于一个高水平；第三方面，肾动脉狭窄时考虑肾血流超声看肾脏血管大小，再看肾动脉狭窄。
患者表现高肾素，肾脏左侧是造影血管是狭窄的，这时候需要进行干预。介入治疗是正确的治疗方式。介入治疗前缺乏免疫学的检查考虑，对于β受体阻断剂使用的疗效及介入后的效果可以更加清晰地表达。
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