如何识别酮症倾向的2型糖尿病患者？

临床实践中对有酮症倾向的患者应如何诊断和处理？我们将分三部分为您解答，本文为第二部分。（第一部分：；第三部分：）

本文要点

●以起病的糖尿病患者，如年龄较大，超重，且不是白种人，则需考虑诊断酮症倾向的2型糖尿病；对一些有1型糖尿病不典型症状的患者也应考虑酮症倾向2型糖尿病的可能性。

如何识别酮症倾向的2型糖尿病患者？

临床表现

酮症倾向的2型糖尿病、1型糖尿病及普通2型糖尿病患者临床表现具有多样性，因此没有可靠而具体的特点能够明确鉴别有酮症倾向的2型糖尿病（表1）。但对于出现DKA的非白种人糖尿病患者都应考虑到酮症倾向2型糖尿病的可能，尤其是那些非洲裔的加勒比人、西非人和西班牙背景的人。虽然该病在白人和其他一些少数人种中也有报道，但相对较少。

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虽然缺乏可靠且可鉴别的特点，但一般来说，酮症倾向的2型糖尿病患者年龄较大、肥胖，并更可能有2型糖尿病家族史。但年龄的特异性不大，因为20%~30%新诊断的1型糖尿病患者年龄也在20岁以上，而酮症倾向的2型糖尿病在儿童中亦有报道。

因DKA急诊入院的酮症倾向的2型糖尿病患者，半数以上在入院时首次诊断为糖尿病（这些患者入院前曾有较短时期无明显诱因的多尿、多饮和体重下降），少于半数的患者在入院前已诊断为2型糖尿病。

生化特征

急诊科用于诊断DKA的实验室检查：血糖＞11 mmol/L(1 mmol/L=18.02 mqdl)，碳酸氢根＜15 mmol/L(1 mmol/L=1 mEq/T,)或pH＜7.3，并伴有尿酮体阳性或血酮体＞3 mmol/L。这些生化指标在酮症倾向的2型糖尿病和1型糖尿病患者发生DKA时相同。但与1型糖尿病患者相比，酮症倾向的2型糖尿病患者具有更高的血糖和糖化血红蛋白(HbAlc)。

因此，有酮症倾向的2型糖尿病患者只能在回顾时被确诊，因为需要通过特定的实验室检查和一段时间的观察来确定患者是否可以不依赖外源性胰岛素治疗。但以上描述的不典型特征可提示医师应考虑酮症倾向的2型糖尿病的诊断。根据DKA诊疗标准，所有DKA患者在入院及出院时都应使用胰岛素治疗，出院后通过门诊后续检查结果来评估是否需要胰岛素治疗。胰岛自身抗体和C肽水平的测定可以帮助医师作出诊断（见下文）。

如何鉴别酮症倾向的2型糖尿病和高渗性高血糖综合征？

高渗性高血糖综合征是另一种威胁2型糖尿病患者生命的并发症，特点为：高血糖(血糖通常＞30 mmol/L)，高渗透压(血浆渗透压＞320 mOsm/kg)及低血容量。该综合征通常容易与DKA鉴别，因其病程中无酸中毒及酮症，血糖更高，且进展隐匿。表2列出了鉴别高渗性高血糖综合征和DKA的关键点。

高渗性高血糖综合征和DKA在急诊处理上也有重要区别。临床指南推荐，对于高渗性高血糖综合征的患者只有在出现严重酮症时才以一定剂量持续输注胰岛素，而胰岛素的推荐剂量是DKA患者的一半，以减少脑水肿发生的风险。酮症倾向的2型糖尿病患者出现DKA时，则根据指南对DKA推荐的胰岛素剂量来持续输注胰岛素（注：指南对DKA推荐的胰岛素静脉输注剂量为0.1 U/kg/h；对高渗性高血糖综合征推荐的胰岛素静脉输注剂量为0.05 U/kg/h)。

编译自：.BMJ Jun 10;346:f3501

（其他部分参见下方相关阅读）

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