医脉通编前语：美国糖尿病协会（ADA）近日更新《》（Standards of Medical Care in Diabetes—），全文共14个章节。以下是ADA糖尿病新指南第1～6章节推荐要点（Recommendedations）翻译和推荐证据级别。
1、改进治疗的策略
●应该运用结合患者意愿、评估文化和计算力、消除文化障碍的以患者为中心的沟通策略。B
●治疗决策应及时并且应该以循证指南为基础，并结合患者意愿、预后和合并症。B
●治疗应与慢病管理模式的内容一致，以确保慢病管理小组和受教育的患者之间有效沟通。A
●如果可能，治疗系统应该支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。B
2、糖尿病的分类和诊断
（1）糖尿病风险增高（糖尿病前期）的分类
●无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2或亚裔美国人≥23 kg/m2）且合并1个或以上其它糖尿病危险因素，应考虑从任何年龄开始检测评估未来糖尿病风险。对所有患者，尤其是那些超重或肥胖者，应从45岁开始筛查。B
●如果检查结果正常，至少每3年复查一次是合理的。C
●可使用A1c、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖筛查糖尿病前期。B
●对糖尿病前期人群，应评估并治疗其心血管疾病（CVD）危险因素。B
●对超重或肥胖且合并2个或以上其它糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E
（2）1型糖尿病
●告知1型糖尿病患者的相关亲属筛查1型糖尿病风险，但仅限于在临床研究机构进行。E
（3）2型糖尿病
●无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2或亚裔美国人≥23 kg/m2）且合并1个或以上其它糖尿病危险因素，应考虑从任何年龄开始筛查2型糖尿病。对所有患者，尤其是那些超重或肥胖者，应从45岁开始筛查。B
●如果检查结果正常，至少每3年复查一次是合理的。C
●可使用A1c、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖筛查糖尿病。B
●对糖尿病患者，应评估并治疗其心血管疾病（CVD）危险因素。B
●对超重或肥胖且合并2个或以上糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病。E
（4）妊娠期糖尿病
●对伴有危险因素的个体，在首次产前就诊时采用标准诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。B
●对无糖尿病史的孕妇，在妊娠24～28周筛查妊娠期糖尿病（GDM）。A
●对妊娠期糖尿病妇女，在产后6～12周采用OGTT及非妊娠糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E
●有妊娠期糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查一次是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B
●有妊娠期糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A
（5） 囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）
●所有囊性纤维化的患者从10岁开始应每年采用OGTT筛查CFRD。B 不推荐用A1c筛查CFRD。B
●对CFRD患者应使用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。A
●对未确诊糖尿病的IGT纤维化患者，应考虑餐前胰岛素治疗以维持体重。B
●建议从CFRD诊断5年后开始每年监测糖尿病并发症。E
3、初始评估和糖尿病管理计划
（1）医学评估
●1型糖尿病患者应根据情况考虑筛查自身免疫性疾病（如，甲状腺疾病、乳糜泻）。E
（2）常见合并症
●考虑评估并治疗与糖尿病相关的常见合并症（如抑郁、阻塞性睡眠呼吸暂停）。B
4、糖尿病治疗基础：教育、营养、体力活动、劝导戒烟、心理治疗和免疫接种
（1）糖尿病自我管理教育和支持
●糖尿病患者在糖尿病确诊后应根据需要按国家糖尿病自我管理教育和支持标准接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）。B
●有效的自我管理和生活质量是DSME和DSMS的主要目标，应作为治疗的一部分进行评估和监测。C
●DSME和DSMS应包括心理咨询，因为良好的情绪与良好的糖尿病预后相关。C
●糖尿病前期人群适合参加DSME和DSMS计划，获得教育和支持以改善和保持可以预防或延缓糖尿病发病的行为。C
●因DSME和DSMS可以节省花费并能改善预后B，所以DSME和DSMS的费用应该由第三方支付者足额报销。E
（2）营养治疗建议
（3）体力活动
●应鼓励糖尿病或糖尿病前期儿童每天至少进行60分钟的体力活动。B
●成年糖尿病患者应每周至少进行150 分钟中等强度有氧运动（最大心率的50％～70％），每周至少3天，不能连续超过2天不运动。A
●目前的证据支持，应鼓励所有人（包括糖尿病患者）减少静坐时间，尤其是避免长时间的静坐（＞90分钟）。B
●鼓励无禁忌证的2型糖尿病患者每周进行至少2次耐力锻炼。A
（4）戒烟
●建议所有患者不要吸烟或使用烟草产品。A
●戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病治疗的一个常规组成部分。B
（5）心理评估与治疗
●心理和社会状态的评估是糖尿病持续治疗的一部分。B
●心理筛查和随访包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般及与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感方面）以及精神病史。E
●常规筛查心理问题，如抑郁和糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍以及认知障碍。B
●老年糖尿病患者（≥65岁）应优先考虑进行抑郁症的筛查和治疗。B
●糖尿病伴抑郁症的患者应接受阶梯式协作治疗方法治疗抑郁症。A
（6）免疫接种
●儿童和成人糖尿病患者应和普通人群一样常规接种疫苗。C
●年龄≥6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。C
●所有≥2岁的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗23（PPSV23）。C
●年龄≥65岁的患者以前没有接种，应该接种肺炎球菌结合疫苗13（PCV13），初次接种后6～12个月再接种PPSV23。C
●年龄≥65岁的患者如果以前接种过PPSV23，应该在≥12个月后接种PCV13。C
●年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。C
●年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。C
5、预防或延缓2型糖尿病
●对于糖耐量异常（IGT）A、空腹血糖受损（IFG）E或A1c 在5.7～6.4% E之间的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，中等强度的体力活动（如快步走）增加到每周至少150分钟。
●定期随访咨询非常重要。B
●基于糖尿病预防的成本效益，这些支持计划的费用应由第三方支付。B
●对于IGT A、IFG E或A1c在5.7～6.4% E之间，特别是那些BMI＞35kg/m2，年龄＜60岁和有GDM史的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病。A
●建议糖尿病前期患者应该每年进行监测以观察是否进展为糖尿病。E
●建议筛查并治疗可改变的CVD危险因素。B
●糖尿病自我管理（DSME）和教育支持（DSMS）计划对糖尿病前期患者接受教育和支持，以养成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为习惯是合适的。C
6、血糖目标
（1）血糖控制的评估
●对于胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗B和/或患者自我管理。E
●处方SMBG后，应确保患者获得持续指导，定期评估其SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。E
●采用每日多次胰岛素注射（MDI）或胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我血糖监测（SMBG），至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、在关键任务前（如驾驶操作）检测。B
●对于部分成年（年龄≥25岁）1型糖尿病患者，正确使用动态血糖监测（CGM）并联合胰岛素强化治疗，是降低A1c的有效方法。A
●虽然CGM在儿童、青少年和青年患者中降低A1c的证据不强，但CGM或许对该人群有帮助。是否成功与对这种仪器持续使用的依从性相关。B
●对于无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种辅助工具。C
●由于CGM的依从性变化较大，所以在处方前应评估患者持续应用CGM的能力。E
●处方CGM时，需要加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施和持续使用。E
（2）A1c检测
●对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该至少检测2次A1c。E
●对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，每年检测四次A1c。E
●应用即时A1c检测有助于及时更改治疗方案。E
（3）A1c目标
●降低A1c到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，对多数非妊娠成人合理的A1c控制目标是＜7%。B
●对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1c目标（如＜6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病（CVD）的患者。C
●对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育（DSME）、适当的血糖检测或应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1c目标（如＜8%）或许是合理的。B
（4）低血糖
●有低血糖风险的患者在每次随访时应该询问症状性和无症状性低血糖。C
●清醒的低血糖患者，虽可选用任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治疗首选。如果15分钟后SMBG依然为低血糖，应该重复上述治疗。SMBG血糖正常后，患者应进餐或小吃，以预防低血糖复发。E
●所有具有严重低血糖风险的患者应处方胰高血糖素，指导看护人员或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。E
●对于有无症状低血糖或出现过1次或以上严重低血糖的糖尿病患者，应重新评估其治疗方案。E
●使用胰岛素治疗的患者如有无感知低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，严格避免近几周内再次发生低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并减少未来发生低血糖的风险。A
●如发现认知功能较低和/或认知功能下降，建议持续评估其认知功能，临床医生、患者和看护人员应高度警惕低血糖。B
续：
以上由海南医学院附属医院内分泌科王新军、王转锁翻译，医脉通编辑整理
注：《ADA糖尿病医学诊疗标准》系列中文译文由海南医学院附属医院内分泌科王新军医生向医脉通投稿。如需转载必须经作者本人授权，并注明来源医脉通！（联系方式：王新军，knewman@）
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