产妇强烈要求剖宫产
临近预产期的产妇一般会要求进行剖宫产,是因为对分娩过程疼痛的害怕和难以抑制的焦虑感,担心顺产的产程不顺利,会有再来一刀的可能,干脆选择剖宫产。
亦或是产妇对孩子出生日期有所期待,希望孩子出生在黄道吉日,为了孩子不输在起跑线上,可以早些去上学,产妇都会选择剖宫产。
美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request,CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。
剖宫产对产妇和新生儿的影响
虽然剖宫产在处理一些紧急情况如胎盘早剥、各种难产中发挥着积极作用,但剖宫产对产妇和胎儿的影响我们仍然不能忽视,以下几个方面也需要我们悉知。
1.对产妇的影响
剖宫产对母亲的近期影响主要体现在术中和术后并发症二个方面。术中并发症包括羊水栓塞、子宫异常出血、仰卧位低血压综合征、脏器损伤等;术后并发症包括剖宫产术后发病率与感染、子宫切口愈合不良、剖宫产术后晚期出血、盆腔、下腔静脉血栓栓塞增加。
2.对新生儿的影响
剖宫产对新生儿的不利影响,首先体现在增加医源性早产的可能。其次,剖宫产会造成新生儿损伤。剖宫产造成的产伤临床并不少见,主要是皮肤切伤和骨折。再次,剖宫产会引起新生儿湿肺及肺透明膜病变。另外,剖宫产还会使新生儿黄疸发生率增加。
孕妇提出的无指征剖宫产要求应该得到尊重,但是应该选择何种分娩方式,应该由产科医生作出抉择,要明确剖宫产的症状和指征。
剖宫产的19个指征
中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产手术的专家共识 ()》中已经明确指出剖宫产的相应指征。我们来了解一下。
1.胎儿窘迫:指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。
2.头盆不称:绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。
3.瘢痕子宫:2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者;既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者。原子宫切口感染愈合欠佳者。
4.胎位异常:胎儿横位,初产足月单胎臀位(估计胎儿出生体质量 3500 g者)及足先露。前不均倾,高直后位,高直前位并滞产。
5.前置胎盘及前置血管:胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。
6.双胎或多胎妊娠:第1个胎儿为非头位;复杂性双胎妊娠;连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。
7.脐带脱垂:胎儿有存活可能,评估结果认为不能迅速经阴道分娩,应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。
8.胎盘早剥:胎儿有存活可能,应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥,胎儿已死亡,也应行急诊剖宫产手术。
9.孕妇存在严重合并症和并发症:如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等,不能承受阴道分娩者。严重Rh母儿血型不合溶血症;骨盆骨折;胸廓畸形;膀胱肿瘤;重症肌无力。
10.妊娠巨大儿者:妊娠期孕妇估计胎儿出生体质量≥4000g者。
11.孕妇要求的剖宫产:美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request,CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。
(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征,如有其他特殊原因需进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产,应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险,并记录。(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时,应提供心理咨询,帮助减轻其恐惧;产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛,并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求,但孕妇的要求应该得到尊重,并提供次选的建议。
12.产道畸形:如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。双子宫未孕之子宫阻塞产道或妊娠子宫扭转;双子宫畸形吻合术后;其他严重畸形使胎儿或不宜经阴道分娩。
13.外阴疾病:如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。严重外阴水肿不能有效消除者。
14.生殖道严重的感染性疾病:如严重的淋病、尖锐湿疣等。急性生殖器疱疹感染。
15.妊娠合并肿瘤:如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。
16.宫颈因素:如宫颈疤痕试产失败;宫颈水肿坚硬不易扩张;宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者。
17.病理性缩复环或先兆子宫破裂。
18.胎儿珍贵:如以往有难产史又无胎儿存活者,多年不育,反复自然流产史,死胎史迫切希望得到活婴者,均应适当放宽剖宫产指征。
19.过期妊娠试产失败或者短时间内试产无进展者;阴道助产失败。
降低孕妇要求剖腹产(CDMR)的可行措施
剖宫产干扰了孕妇正常的分娩过程,对孕产妇及新生儿的身心健康均有一定危害,因此,规范剖宫产术的临床指征和产科行为,严格控制 CDMR 的实施是每一个产科医师义不容辞的责任。
1加强孕期宣传教育
由专业人士宣传健康生育观点,包括剖宫产的适应证、并发症及阴道分娩的优势,促进孕妇及家属理性选择分娩方式。
2分娩镇痛及导乐分娩的普及
无痛分娩可减轻孕产妇分娩过程中肉体上的痛苦和精神上的恐惧,使产妇能舒适安静地渡过分娩期,从而大大减少因害怕疼痛而选择剖宫产的孕妇。给产妇提供人性化的分娩环境、允许待产期间自主活动等都将有助于减少CDMR。
3建立合理有效医学评价体系
医院缺乏对剖宫产术指征相应的评估、监控及管理,这种情况在各级医院普遍存在,尤其是二级医院更为突出。国外专家指出,采用同行评估、外部评估、公布剖宫产率、改革不良医疗行为等方式可有效降低剖宫产率。
从医学角度,医生会结合孕妇和胎儿的具体情况,选择合适的分娩方式,以获得益处最大化。晓之以理,动之以情,利害关系均分析清楚,对产妇焦虑情绪充分抚慰,帮助产妇顺顺利利分娩出健康的宝宝!
参考文献
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感谢本文审稿专家:
1.河南科技大学第二附属医院 妇产科 主任医师 张伟杰
2.广西中医药大学附属瑞康医院 产科 副主任医师 张荣欣
3.首都医科大学附属北京朝阳医院 妇产科 主任医师 刘崇东
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