这是一个粉丝的网络咨询:
去年9月尿酸高599,肾小球滤过率低75,医生开了非布司他,吃了后尿酸328和肾小球滤过率100恢复正常,持续服用非布司他数月。
前些天我又去做肾功肝功,发现肾功和肝功都有问题,尿酸441,肾小球滤过率82,两种转氨酶和三项胆红素都高,我就停了非布司他两个星期。今天我再次去医院化验,尿酸522,肾小球滤过率89,转氨酶正常了,胆红素有所下降但依然高于正常指标。请问非布司他还能用吗?或者换成苯溴马隆?医生给我开了保肝药复方甘草酸甘片,需要吃吗?
停药前丙氨酸转移酶85.8,天门冬转移酶51.8,现在正常了,今天测丙氨酸45.5,天门冬21.7。停药前总胆红素35.1,直接胆红素10.1,间接胆红素25,今天总胆红素是26.9,直接胆红素8.8,间接18.1。
这位粉丝是高尿酸血症,并出现血肌酐升高,疑似痛风性肾病。
当地医生给他用非布司他治疗后,血尿酸和血肌酐都恢复正常,但出现转氨酶和胆红素升高,疑似出现了肝损害。
停非布司他后,转氨酶和胆红素恢复正常,但是,血尿酸和血肌酐又重新升高。
不用非布司他,高尿酸导致肾损害,如果用非布司他降尿酸,肝功能又受损。现在出现了矛盾,该保肝呢还是保肾呢,有没有两全其美的办法,下一步该如何选择用药?
研究证实,与血尿酸正常人群相比,血尿酸水平在420~534 μmol/L者新发肾脏疾病的危险增加2倍,而血尿酸≥540 μmol/L者新发肾脏疾病风险增至3倍。血尿酸每升高60 μmol/L,肾脏病风险即增加7%~11%,肾功能衰竭的风险增加14%。
这位粉丝长期高尿酸,已导致肾功能受损,降尿酸治疗是避免肾功能继续恶化的最有效措施,当地医生给他服用降尿酸药非布司他是没有问题的。
非布司他是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂,和另一个降尿酸药别嘌醇一样,都是通过抑制尿酸生成来降尿酸。非布司他经过肝脏代谢,代谢产物一半经过肾脏排泄,一半经过肠道排出体外。
临床观察发现,服用非布司他后,有转氨酶升高的现象。据报道,非布司他每天80mg,肝功能异常的发生率为4.6%,与别嘌醇导致肝酶升高的比例相当。
一般来说,服用某一种药物后,如果转氨酶升高超过基线值的3倍(超过120U),就考虑是该药物造成了肝损害。如果没有超过3倍,则被认为没有临床意义。
这位粉丝服用非布司他后,转氨酶虽然没有如果超过3倍,但同时伴有胆红素升高,考虑还是发生了肝损害,而且停非布司他后这两项指标恢复正常,所以认为肝损害与非布司他有关。
这种情况,不应该再使用非布司他了,那么该用哪个药呢?
目前我国推荐降尿酸药一个有三个:非布司他、别嘌醇和苯溴马隆,现在非布司他不能用了,那看看剩下的两个如何选择。
别嘌醇长期服用也可引起肝肾功能损伤,不过,这还不是它的主要问题。别嘌醇的最大副作用是皮肤过敏反应,严重者可出现致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全者更容易发生。
HLA-B*5801基因在中国(汉族)、韩国、泰国人中阳性率明显高于白种人,所以欧美指南多推荐别嘌醇,而我国指南对别嘌醇的推荐都比较慎重。我国台湾的指南要求在使用别嘌醇治疗前要进行该基因的筛查,阳性者禁止使用别嘌醇。
《中国痛风诊疗指南》也明确指出非布司他的安全性和有效性优于别嘌醇。
苯溴马隆作用于肾小管,通过促进尿酸的排泄来降尿酸。《中国痛风诊疗指南》将苯溴马隆作为一线降尿酸药推荐,所以在中国苯溴马隆仍在广泛使用。苯溴马隆也有肝毒性,但严重肝毒性罕见。肾小球滤过率60 ml/min以上正常使用,每日 50~100 mg,肾小球滤过率小于60 ml/min应该减量,小于20 ml/min禁用。
针对这位患者,我建议他换成苯溴马隆治疗,服用期间大量饮食,每天至少2000ml。
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