一名男子陈浩(化名)同时购买了三家保险公司重疾险,合同条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样,他在查出肠癌后申请理赔,两家理赔一家拒赔,引发争议。
拒赔理由是:病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准,并表示如若不服,建议其到法院提起诉讼解决纠纷。
对于为何其他两家保险公司予以理赔,该家保险公司的工作人员表示,如果投保人不服,建议其到法院提起诉讼解决纠纷。
看到这,不少网民义愤填膺,开始生气。
但事情究竟是怎样的呢?让我们来看案件经过。
陈浩是福建福州人,今年46岁。他的妻子陈娟(化名)说,她保险意识比较高,就开始为自己和家人购买重疾险。直至,她先后为陈浩在三家保险公司购买了不同额度的重疾险。
5月,陈浩去医院做肠胃镜检查,发现肠内有小肿物。7月份初,陈浩在福建省立医院完成了切除手术,医院出具的病理诊断中显示为:(直肠,ESD)肠神经内分泌瘤(G1),浸润粘膜层至粘膜下层,手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。
福建省立医院出具的关于陈浩的病理报告诊断:“肠神经内分泌瘤(G1),浸润粘膜层至粘膜下层”。图片来源于澎湃新闻记者王选辉。
8月份中上旬,陈浩分别向三家保险公司申请理赔,前两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期,符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准,予以理赔,共计赔偿保额及医药费约208万元。
然而,在向第三家保险公司申请理赔时,陈浩却收到了“拒赔函”,拒赔理由是“不构成赔偿条件”。
同样的保险条款,同样的疾病,为何理赔时会存在区别呢?
版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》
保险公司的理赔人员表示:陈浩的情况虽达到浸润,但“破坏周围细胞”的表述没有,相关理赔申请已向总公司汇报,总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。
没有表述就达不到恶性肿瘤的标准?
弈赔为此深深捏了一把汗。
我们通常是如何判断客户被确诊为恶性肿瘤呢?
1、符合恶性肿瘤特征,并明确诊断(需要具体分期或浸润性程度)
对实体肿瘤而言,确诊的金标准是病理组织学,也就是通过手术、穿刺等方式获取肿瘤组织,通过病理组织学检查明确诊断。病理诊断也是恶性肿瘤唯一认可的赔付条件。
本案适用版重疾定义,当时恶性肿瘤的确诊方式表述为“病理学检查”,包括细胞病理学检查+组织病理学检查。
如按新规,恶性肿瘤的确诊方式仅为“经组织病理学检查”,相当于剔除了细胞病理学检查。
细胞病理学检查:通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进行病理检查的方法,属于细胞病理学检查,不属于组织病理学检查。
2、病理报告结果符合疾病形态学编码
本案适用版重疾定义,恶性肿瘤的诊断标准只需符合ICD-10。如按版重疾定义,恶性肿瘤的诊断标准要求不仅要符合ICD,还要符合ICD-O-3中形态学编码是3、6、9的为恶性肿瘤,且当两者不一致时,以 ICD-O-3为准。
“浸润性生长,是恶性肿瘤的特征之一,单凭这一条就说明是恶性肿瘤。因为恶性肿瘤呈浸润性生长,多无完整包膜。浸润,本身就是一种破坏周围细胞的组织学行为。”
本案中,陈浩罹患的肠神经内分泌瘤(G1)属于结肠与直肠肿瘤,生物学行为编码3,代表恶性。单就此点来看,属实是确诊了恶性肿瘤,应当予以理赔。
具体案件,弈赔就不在此发表感慨。
弈赔的编者希望,大家可以不深入了解理赔,但是要多懂一点傍身的保险知识,再不济也能收藏这篇文章,以后以后涉及到保险恶性肿瘤条款的事宜都能妥当处理。
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