问:包含哪些特定药品?
答:本产品指定的特定药品涵盖用于治疗肺癌、胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤的60种高额药品,具体药品目录可在《恶性肿瘤特定高额药品清单》中查询。
问:恶性肿瘤特定药品医疗费用保障责任免除有哪些?
答:因下列情形之一导致被保险人发生的特定药品医疗费用,保险人不承担给付保险金的责任:
(一)未在保险合同约定的医院或药店购买的药品费用,或每次药品处方超过一个月以上的部分的药品费用;
(二)药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征;
(三)被保险人的疾病状况,经审核确定对药品已经耐药而产生的费用;
(四)被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃本附加保险合同项下特定药品费用保险金的申请权益;
(五)用于本产品约定的既往症或其并发症治疗的药品费用不予赔付,上年保单已获得赔付的不受此限;
(六)北京基本医疗统筹支付目录内药品未经基本医疗保险结算的药品费用不予赔付,但因特殊原因无法在医院内取药并未经基本医疗保险结算的,经保险人审核通过,可以申请理赔,最终赔付情况需以保险人的理赔审核结论为准。
问:特药、质子重离子的既往症有哪些?
答:与住院医疗责任相同,仅被保险人首次投保或非连续投保的“北京京惠保”保单生效日前已罹患如下既往症的,保险人不承担赔偿责任。包括:
①肿瘤类:恶性肿瘤;
②肝肾疾病:肾功能不全、肝硬化、肝功能不全;
③心脑血管以及糖脂代谢疾病:缺血性心脏病、慢性心功能不全(心功能三级及以上)、脑梗死、脑出血、高血压(III期)、糖尿病且伴有严重并发症;
④肺部疾病:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;
⑤其他疾病:系统性红斑狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、重大器官移植、植物人状态、HIV感染。
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