近日中国卫生部颁布了关于手术治疗2型糖尿病国家标准标志着我国在糖尿病治疗领域迈出了重要步。2型糖尿病是种慢性代谢性疾病长期以直是全球性难题对患者生活质量和健康造成了重大影响。手术治疗作为种新治疗手段受到了越越多专家重视。颁布国家标准明确了手术治疗2型糖尿病适应症、手术技术及续管理等方面要求为患者提供了更加规范和有效治疗方案。这举措将有助于提高我国2型糖尿病患者治疗效果促进了糖尿病治疗领域发展和进步。
肥胖及其并发症花费了相当数量的医疗资源，尽管肥胖的非外科疗法如控制饮食、运动、药物等能在短期内减少体重的5%～10%，但对于长期减肥效果不理想，因而肥胖症的外科治疗越来越占重要的地位。下面从减重手术的
1胃肠减重手术治疗2型糖尿病的前景和争议
肥胖及其并发症花费了相当数量的医疗资源，尽管肥胖的非外科疗法如控制饮食、运动、药物等能在短期内减少体重的5%～10%，但对于长期减肥效果不理想，因而肥胖症的外科治疗越来越占重要的地位。下面从减重手术的分类与疗效、手术的机制和手术的争议等方面对其治疗T2DM加以评述。
一、手术的分类与疗效
不同手术方式造成减重的不同原理分为3类：限制摄入、减少吸收和两者兼有。分别是：（1）限制摄入：可调节胃绑带术（LAGB）、垂直绑带式胃减容手术（VBG）、袖状胃切除术（SG）。（2）限制摄入和减少吸收：胃旁路术（GBP）、改良简易型胃肠旁路术（MGB）。（3）减少吸收：胆胰旷置术（BPD）与十二指肠转位术（BPD-DS）。
：是所有减重手术中创伤最小的。这种手术不损伤胃肠道的完整性，不改变胃肠道原有生理，完全可逆。术后两年大约可减少超重部分%，减少术前 的25%。该手术操作简便，并发症少，可恢复，我国主要推荐采用这种术式，这也是欧洲常用的手术方法，约占欧洲减重手术的76.9% ，该术式对年轻患者更为合适，在其生长发育和特定生理改变（如妊娠）时，可以进行安全有效的调节。有报道其T2DM的缓解率为47.90%［1］。Dixon等［2］报道60例肥胖新诊断的T2DM患者进行LAGB手术，T2DM的缓解率达73%，而传统治疗组T2DM的缓解率仅为13%；体重减轻的量在手术组和传统治疗组分别为20.7%和1.7%。
：用切割闭合器沿胃小弯作胃小囊，容量限制在 ml 左右为最适宜，旷置全部十二指肠及40 cm 以上的近端空肠。因我国人群胃部疾病发生率较高，该手术以后旷置的胃大囊发生病变也会增加；美国较多选择这种术式，约占80%。该术式疗效确切，可以减少60%～70%的过多体重，效果可以维持。Nguyen等［3］研究发现肥胖糖尿病患者行GBP术，术后3个月65%的患者可以停用降糖药，术后12个月81%的患者可以停药。Adams等［4］研究发现GBP术后肥胖患者的总死亡率下降了40%，肥胖相关的冠心病、糖尿病、癌症的死亡率分别下降了56%、92%、60%。
其余术式没有上述两种术式运用广泛，故在此不作详述。
二、缓解T2DM的机制
国内外对减重手术缓解T2DM的机制进行了大量的研究认为：首先，手术后体重减轻，目前糖尿病内科治疗原则是控制体重可改善糖尿病；有报道显示术后数天内血糖、血胰岛素水平就可恢复正常。Pories等报道608例病态性肥胖GBP的治疗结果，术前146例伴T2DM，152例糖耐量异常，术后4月内，在体重下降之前，83%的T2DM，98.17%的糖耐量异常患者不需任何药物治疗和饮食控制，血糖、血胰岛素、HbA1c恢复正常。这说明伴肥胖T2DM患者行GBP后，糖尿病的缓解或治愈，并不是源于对肥胖的治疗，而是一种原发的、特异的作用。第2种观点认为GBP治疗T2DM的作用与患者术后进食量减少有关，但未确定；原因是限制摄食量作用最强的减肥手术LAGB术后未见血糖水平的明显改善；动物实验显示，采用GK大鼠（T2DM动物模型）实施保留全胃的转流手术，术后动物摄食量没有减少，体重反而增加，术后4周FBG水平及糖耐量明显改善，因此上述研究结果不支持手术后进食减少与GBP的降糖作用相关［5］。所以体重下降、摄食减少不是缓解糖尿病的根本原因。
GBP术后食物较早地刺激远段空肠，胃肠道内分泌激素改变对糖代谢的调节作用是手术治疗糖尿病的重要机制之一，即肠道神经内分泌学说。通过肠道-胰岛轴和肠道-脑轴，调节胰岛内分泌功能。
肠道和胰岛细胞的关系称为肠道-胰岛轴，首先是Unger and Eisentraut使用，包括后肠道学说和前肠道学说。后肠道学说由Cummings等提出，包括GLP-1、GIP、胰升血糖素、Leptin、PYY、Ghrelin等。T2DM患者肠促胰岛素作用降低，虽然血GIP水平正常，但外源性GIP不能增加胰岛素分泌，表明存在GIP抵抗。而T2DM患者GLP-1水平一般降低，但与GIP不同的是，对外源性GLP-1有反应。GBP减肥术后餐后GLP-1 水平上升，GLP-1空腹水平无变化；GIP空腹水平无变化，餐后水平低，限制性减肥手术后GLP-1、GIP均无变化［6］。BPD、GBP对胰岛素分泌和敏感性改善不同：GBP术后胰岛素增加；BPD术后胰岛素敏感性增加，分泌减少［7］。GBP术后其他非肠促胰岛素肠激素的改变：PYY升高，胰升血糖素、Leptin下降［6］。PYY由远侧小肠的L细胞分泌，对人类减少食物摄入，对啮齿类动物调节体重作用；Ghrelin主要由胃底和近侧小肠分泌，作用于下丘脑调节食欲，Ghrelin和其受体均在胰岛细胞有表达，通过旁分泌机制抑制胰岛素分泌，促进食欲，抑制能量消耗和脂肪分解；血清ghrelin水平与体重成反比。Leptin由脂肪组织分泌，与食物摄入、长期能量调节相关。与Ghrelin相反，Leptin水平在肥胖人群中普遍增高。目前关于这些激素在术后缓解糖尿病的研究很少且有争议，需要更精心设计的临床试验来证明其是否在减肥术后T2DM的变化中起作用。前肠道学说由Rubino 等提出，胃旁路手术后食物比正常通道更早地到达远端小肠，通过肠-胰岛轴反馈起到控制血糖平衡的作用。手术使食物绕过十二指肠和近侧空肠，阻止未知的促进IR的信号。近侧小肠在血糖降低上起着重要作用；动物实验证实绕过一段短距离的近侧小肠能直接改善T2DM，且不依赖食物摄入、体重、吸收不良或营养物质直接递送到后肠道［8］。
目前研究认为，肠-脑轴、肠-脂肪组织轴、肠-肝轴、肠-胰腺轴、肠-肌肉轴在减重术后T2DM的缓解中均起重要作用。手术导致肠本身形态和结构的改变，直接或间接地改变了从肠到其他器官的激素和敏感神经元的信号。脑是最重要的激素和神经信号的接受器，最终指导摄取食物的数量与器官功能的改变。摄取食物的数量与组成的改变反过来进一步改变肠的功能及其肠到脑、肝、胰腺、白色脂肪、棕色脂肪和肌肉组织的激素，这些器官功能的改变很大程度上决定了各组织对底物的利用和能量的消耗，并产生其他一系列激素和神经信号到脑、肠和其他组织器官，这些因素共同决定着所有相关器官的自分泌和旁分泌的作用的改变。这是一个复杂的调节状态，有无数的信号通路导致最终功能的改变，所以肠道结构的改变带来的外科减重治疗对T2DM的有效作用，其具体的机制仍有待进一步研究［9］。
三、手术的争议
1.手术适应症：（1）BMI≥35 kg/m2的有或无合并症的T2DM的亚裔人群。（2）BMI 30～35 kg/m2且有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时。（3）BMI 28.0～29.9kg/m2的亚裔人群中，如果其合并T2DM，并且有向心性肥胖（WC：女＞85 cm，男＞90 cm,）且至少额外符合2条：高TG、低HDL-C水平、高血压。（4）对于BMI≥40 kg/m2 或BMI≥35 kg/m2伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，并需患者知情同意。（5）对于BMI 25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，应在知情同意情况下，严格按研究方案进行。这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。（6）年龄＜60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者。
关于BMI的合适切点，目前尚存争议，外科专家认为应该适当放宽，内科专家认为还是应该慎重，最终结果如何有待进一步临床随访观察。
2.手术风险评估：来自美国代谢和减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，GBP后30 d和90 d死亡率分别为0.29%、0.35%。这与来自Buchwalds 荟萃分析的30 d死亡率接近：LAGB为0.1%，GBP为0.5%。与其他一些手术相比，这类手术的死亡率更低［10］。
手术的早期并发症：LAGB 17%，其表现有：外科损伤、胃肠瘘、早期梗阻、深静脉血栓、恶心、呕吐和术区感染。GBP 20%，其表现有小肠瘘、败血症、深静脉血栓/肺栓塞、胃肠道出血、呕吐、早期梗阻、切口感染和横纹肌溶解。手术的远期并发症：LAGB 44%，其表现包括：导管断裂、束带移位或滑脱、胃壁糜烂、食道扩张和连接口感染等。GBP 14%，其表现包括：恶心、呕吐、腹痛、吻合口溃疡、切口疝、内疝、胆石症和营养缺乏等。手术的营养及代谢相关并发症：严重的营养不良、脂肪吸收障碍、维生素B12缺乏、铁缺乏、叶酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性维生素缺乏、钙缺乏、代谢性骨病、胆石症［10］。虽然胃肠减重手术总死亡率低，但是仍具有一定风险、术后存在近期及远期并发症，所以手术适应症的选择仍需慎重。
四、小结
减肥术后肠促胰岛素的增加可能和前肠道分离或食物快速进入后肠道，从而促进胰岛素分泌，并可能增加胰岛素敏感性有关；胃肠旁路术有着另外的机制：绕过上端肠道除外了十二指肠和近侧空肠，从而减少的ghrelin和GIP的分泌；绕过远侧小肠，加速营养物质进入远侧回肠，从而增加GLP-1和PYY的分泌。减重手术适用于BMI≥35Kg/m2的成年人，特别是通过生活方式及药物治疗血糖控制不佳的糖尿病患者。但减重手术治疗糖尿病的机制及长期疗效和安全性问题有待进一步研究来阐明。
参考文献
［1］Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta- ，，292: 1724–1737.
［2］Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J, et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA，，299: 316-323.
［3］Nguyen NT, Varela JE, Sabio A, et al. Reduction in prescription medication costs after laparoscopic gastric bypass. Am Surg, , 72: 853-856.
［4］Adams TD, Gress RE, Smith, et al. Long-term mortality after gastric bypass surge-ry. N Engl J Med, , 357: 753-761.
［5］曹怡, 邹大进. 胃旁路术缓解T2DM的机制. 中国糖尿病杂志, , 17:170-172.
［6］Bose M, Oliván B, Teixeira J, et al. Do incretins play a role in the remission of type 2 diabetes after gastric bypass surgery: What are the evidence? Obes Surg. , 19:217-229.
［7］Mingrone G. Role of the incretin system in the remission of type 2 diabetes following bariatric surgery. Nutr Metab Cardiovasc Dis. , 18:574-579.
［8］Rubino F, Forgione A, Cummings DE, et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. , 244:741-749.
［9］Berthoud HR, Shin AC, Zheng H, et al. Obesity surgery and gut–brain Behav. ,105:106-119.
［10］李玲, 邹大进, 郑成竹. 减肥手术治疗T2DM面临的风险和对策. 中国糖尿病杂志, , 17:163-165.
2手术治疗2型糖尿病有了国家标准
最新数据表明，中国目前糖尿病总发病人数已超过9240万，糖尿病前期人数1.48亿，居世界首位;全国成人超重和肥胖率超过33%，肥胖率已达5.1%，我国肥胖人群已经超过7000万。
手术治疗肥胖症及2型有了国家标准
中国肥胖症及糖尿病外科治疗高峰论坛上，发布了外科手术治疗肥胖症及糖尿病的中国标准，就手术适应证、术前评估、手术并发症的预防和处理、手术术式、饮食指导及术后随访等内容，制定了统一的国内标准，用以规范外科手术治疗肥胖症及糖尿病的医疗行为，确保手术的有效性和安全性，更好的造福肥胖症及糖尿病患者。
中国手术治疗肥胖症及2型至今无统一规范
中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科委员会副主任委员、湘雅三医院副院长朱晒红教授介绍，治疗肥胖症及糖尿病外科手术，在国外已经开展了30年，美国及欧洲很多国家制定了相关的手术规范。我国开展外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病至今，目前全国有60家医疗机构在开展该项手术。由于缺乏统一国内规范，少数医疗机构不能严格按照手术指征，导致临床疗效无法达到预期效果，相关并发症发生率有所增高。
外科手术作为治疗肥胖症和超重的2型糖尿病的方法，已成为糖尿病学和外科学界的共识，在确保安全和有效的前提下，将逐步在全国推广普及。手术的基本原理是，通过改变胃肠构造或减少胃容量，达到少食即可饱腹的目的;同时促进胰岛素正常分泌，使糖尿病患者血糖恢复正常。所有治疗的术式均可在微创下完成，并提倡所有手术在腹腔镜下完成操作。
外科手术的主要术式有两种
袖套式胃切除术
袖套式胃切除术：可认为是一种独立的治疗术式之一。此种术式操作相对简单，损伤也较小，易成功，是治疗极重度肥胖2型糖尿病病人的很好的选择。手术操作的规范是尽量小的剩余胃腔(60-100ml)，完全切除胃底。
胃空肠旁路术
胃空肠旁路术：是治疗2型糖尿病最经典的术式，很多研究表明术后肠内的激素分泌发生明显变化，可直接治疗2型糖尿病，但此手术应规范操作，否则近期疗效明显，6个月之后极易反弹。操作要点是：胃小囊尽量小(<50ml)，小囊上方不留有胃底组织。旷置肠空肠应足够，不让食物返流至十二指肠。术后旷置肠管长度越长，疗效越好。
中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专业委员会3月30日在中南大学湘雅三医院，共同对外发布《外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病国家标准》
3什么是手术治疗2型糖尿病？
据中国流行病学调查统计发现，目前中国超重人口已达3亿，肥胖症患者高达5千万。肥胖不仅仅只是不美，肥胖已经被认定是患者，并容易导致2型糖尿病、心脑血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等病症。就我们熟知的糖尿病治疗，一般是通过药物或者是饮食、运动上的调节，关于手术治疗糖尿病你知道多少呢？
糖(整理)尿病手术治疗
减重手术在美国是非常普遍的治疗手段，已有几十年的临床经验。去年减重手术重新被广泛关注，缘于新的研究成果显示这种成熟的治疗减重的方式有了新用途。克里夫兰诊所的医学专家通过研究发现，减重手术不仅可以有效减肥，而且可以控制并根治2型糖尿病。这个研究成果最先发表在《新英格兰医学杂志》上，并被全球医学界有重要影响力的美国克里夫兰诊所评选为十大创新手术的榜首。
减重手术最早出现在20世纪50年代，目前在欧美是非常普遍的减重治疗手段。减重手术的产生与肥胖症的发生密切相关。第二次世界大战结束后，美国迅速进人到了食物丰富充足的时代，到处是营养过剩的肥胖症患者，减重手术应运而生，经过70余年的发展，现在治疗方式已趋于成熟，据1998年的统计数据全球已经超过4万例肥胖症患者实施了减重手术，一年之内，美国接受减重手术的肥胖症患者达到22万例。但减重手术对中国人来说确实比较陌生，更多在被误认为是女性保持体形的“吸脂整形手术”。作为一种新的医疗选择，我们国家开展减重手术比较晚，我国从2000年开始实施减重手术，通过手术改善肥胖症患者的全身症状，减重手术不仅可以使肥胖症患者获得显著持久的体重下降，而且能够改善并解决许多并发疾病，比如：高血压、血脂高、糖尿病等。
所有的糖尿病都能手术治疗吗？
不是所有的糖尿病都能做手术，糖尿病手术有着严格的手术指征和禁忌证。首先患者必须是在65岁以下，2型糖尿病病程不能超过，否则患者耐受程度差，胰岛功能差，手术效果差。其次，患者体重指数（身高/体重的平方）必须大于28，胰腺细胞具有一定功能。再者，由于手术对于术后生活状况有很大影响，病人要对手术有充分了解，能够配合。此外，1型糖尿病、妊娠性糖尿病、心肺功能差、体重低（体重指数低于24）的患者都不能做。
4胃肠减重手术 2型糖尿病的治疗前景和争议
肥胖及其并发症花费了相当数量的医疗资源，尽管肥胖的非外科疗法如控制饮食、运动、药物等能在短期内减少体重的5%～10%，但对于长期减肥效果不理想，因而肥胖症的外科治疗越来越占重要的地位。下面从减重手术的分类与疗效、手术的机制和手术的争议等方面对其治疗T2DM加以评述。
一、手术的分类与疗效
不同手术方式造成减重的不同原理分为3类：限制摄入、减少吸收和两者兼有。分别是：（1）限制摄入：可调节胃绑带术（LAGB）、垂直绑带式胃减容手术（VBG）、袖状胃切除术（SG）。（2）限制摄入和减少吸收：胃旁路术（GBP）、改良简易型胃肠旁路术（MGB）。（3）减少吸收：胆胰旷置术（BPD）与十二指肠转位术（BPD-DS）。
1、LAGB：是所有减重手术中创伤最小的。这种手术不损伤胃肠道的完整性，不改变胃肠道原有生理，完全可逆。术后两年大约可减少超重部分50%，减少术前BMI 的25%。该手术操作简便，并发症少，可恢复，我国主要推荐采用这种术式，这也是欧洲常用的手术方法，约占欧洲减重手术的76.9% ，该术式对年轻患者更为合适，在其生长发育和特定生理改变（如妊娠）时，可以进行安全有效的调节。有报道其T2DM的缓解率为47.90%［1］。Dixon等［2］报道60例肥胖新诊断的T2DM患者进行LAGB手术，T2DM的缓解率达73%，而传统治疗组T2DM的缓解率仅为13%；体重减轻的量在手术组和传统治疗组分别为20.7%和1.7%。
2、GBP：用切割闭合器沿胃小弯作胃小囊，容量限制在25 ml 左右为最适宜，旷置全部十二指肠及40 cm 以上的近端空肠。因我国人群胃部疾病发生率较高，该手术以后旷置的胃大囊发生病变也会增加；美国较多选择这种术式，约占80%。该术式疗效确切，可以减少60%～70%的过多体重，效果可以维持。Nguyen等［3］研究发现肥胖糖尿病患者行GBP术，术后3个月65%的患者可以停用降糖药，术后12个月81%的患者可以停药。Adams等［4］研究发现GBP术后肥胖患者的总死亡率下降了40%，肥胖相关的冠心病、糖尿病、癌症的死亡率分别下降了56%、92%、60%。
二、缓解T2DM的机制
国内外对减重手术缓解T2DM的机制进行了大量的研究认为：首先，手术后体重减轻，目前糖尿病内科治疗原则是控制体重可改善糖尿病；有报道显示术后数天内血糖、血胰岛素水平就可恢复正常。Pories等报道608例病态性肥胖GBP的治疗结果，术前146例伴T2DM，152例糖耐量异常，术后4月内，在体重下降之前，83%的T2DM，98.17%的糖耐量异常患者不需任何药物治疗和饮食控制，血糖、血胰岛素、HbA1c恢复正常。这说明伴肥胖T2DM患者行GBP后，糖尿病的缓解或治愈，并不是源于对肥胖的治疗，而是一种原发的、特异的作用。第2种观点认为GBP治疗T2DM的作用与患者术后进食量减少有关，但未确定；原因是限制摄食量作用最强的减肥手术LAGB术后未见血糖水平的明显改善；动物实验显示，采用GK大鼠（T2DM动物模型）实施保留全胃的转流手术，术后动物摄食量没有减少，体重反而增加，术后4周FBG水平及糖耐量明显改善，因此上述研究结果不支持手术后进食减少与GBP的降糖作用相关［5］。所以体重下降、摄食减少不是缓解糖尿病的根本原因。
GBP术后食物较早地刺激远段空肠，胃肠道内分泌激素改变对糖代谢的调节作用是手术治疗糖尿病的重要机制之一，即肠道神经内分泌学说。通过肠道-胰岛轴和肠道-脑轴，调节胰岛内分泌功能。
肠道和胰岛细胞的关系称为肠道-胰岛轴，首先是Unger and Eisentraut使用，包括后肠道学说和前肠道学说。后肠道学说由Cummings等提出，包括GLP-1、GIP、胰升血糖素、Leptin、PYY、Ghrelin等。T2DM患者肠促胰岛素作用降低，虽然血GIP水平正常，但外源性GIP不能增加胰岛素分泌，表明存在GIP抵抗。而T2DM患者GLP-1水平一般降低，但与GIP不同的是，对外源性GLP-1有反应。GBP减肥术后餐后GLP-1 水平上升，GLP-1空腹水平无变化；GIP空腹水平无变化，餐后水平低，限制性减肥手术后GLP-1、GIP均无变化［6］。BPD、GBP对胰岛素分泌和敏感性改善不同：GBP术后胰岛素增加；BPD术后胰岛素敏感性增加，分泌减少［7］。GBP术后其他非肠促胰岛素肠激素的改变：PYY升高，胰升血糖素、Leptin下降［6］。PYY由远侧小肠的L细胞分泌，对人类减少食物摄入，对啮齿类动物调节体重作用；Ghrelin主要由胃底和近侧小肠分泌，作用于下丘脑调节食欲，Ghrelin和其受体均在胰岛细胞有表达，通过旁分泌机制抑制胰岛素分泌，促进食欲，抑制能量消耗和脂肪分解；血清ghrelin水平与体重成反比。Leptin由脂肪组织分泌，与食物摄入、长期能量调节相关。与Ghrelin相反，Leptin水平在肥胖人群中普遍增高。目前关于这些激素在术后缓解糖尿病的研究很少且有争议，需要更精心设计的临床试验来证明其是否在减肥术后T2DM的变化中起作用。前肠道学说由Rubino 等提出，胃旁路手术后食物比正常通道更早地到达远端小肠，通过肠-胰岛轴反馈起到控制血糖平衡的作用。手术使食物绕过十二指肠和近侧空肠，阻止未知的促进IR的信号。近侧小肠在血糖降低上起着重要作用；动物实验证实绕过一段短距离的近侧小肠能直接改善T2DM，且不依赖食物摄入、体重、吸收不良或营养物质直接递送到后肠道［8］。
目前研究认为，肠-脑轴、肠-脂肪组织轴、肠-肝轴、肠-胰腺轴、肠-肌肉轴在减重术后T2DM的缓解中均起重要作用。手术导致肠本身形态和结构的改变，直接或间接地改变了从肠到其他器官的激素和敏感神经元的信号。脑是最重要的激素和神经信号的接受器，最终指导摄取食物的数量与器官功能的改变。摄取食物的数量与组成的改变反过来进一步改变肠的功能及其肠到脑、肝、胰腺、白色脂肪、棕色脂肪和肌肉组织的激素，这些器官功能的改变很大程度上决定了各组织对底物的利用和能量的消耗，并产生其他一系列激素和神经信号到脑、肠和其他组织器官，这些因素共同决定着所有相关器官的自分泌和旁分泌的作用的改变。这是一个复杂的调节状态，有无数的信号通路导致最终功能的改变，所以肠道结构的改变带来的外科减重治疗对T2DM的有效作用，其具体的机制仍有待进一步研究［9］。
三、手术的争议
1、手术适应症：（1）BMI≥35 kg/m2的有或无合并症的T2DM的亚裔人群。（2）BMI 30～35 kg/m2且有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时。（3）BMI 28.0～29.9kg/m2的亚裔人群中，如果其合并T2DM，并且有向心性肥胖（WC：女＞85 cm，男＞90 cm,）且至少额外符合2条：高TG、低HDL-C水平、高血压。（4）对于BMI≥40 kg/m2 或BMI≥35 kg/m2伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，并需患者知情同意。（5）对于BMI 25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，应在知情同意情况下，严格按研究方案进行。这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。（6）年龄＜60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者。
关于BMI的合适切点，目前尚存争议，外科专家认为应该适当放宽，内科专家认为还是应该慎重，最终结果如何有待进一步临床随访观察。
2、手术风险评估：来自美国代谢和减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，GBP后30 d和90 d死亡率分别为0.29%、0.35%。这与来自Buchwalds 荟萃分析的30 d死亡率接近：LAGB为0.1%，GBP为0.5%。与其他一些手术相比，这类手术的死亡率更低［10］。
手术的早期并发症：LAGB 17%，其表现有：外科损伤、胃肠瘘、早期梗阻、深静脉血栓、恶心、呕吐和术区感染。GBP 20%，其表现有小肠瘘、败血症、深静脉血栓/肺栓塞、胃肠道出血、呕吐、早期梗阻、切口感染和横纹肌溶解。手术的远期并发症：LAGB 44%，其表现包括：导管断裂、束带移位或滑脱、胃壁糜烂、食道扩张和连接口感染等。GBP 14%，其表现包括：恶心、呕吐、腹痛、吻合口溃疡、切口疝、内疝、胆石症和营养缺乏等。手术的营养及代谢相关并发症：严重的营养不良、脂肪吸收障碍、维生素B12缺乏、铁缺乏、叶酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性维生素缺乏、钙缺乏、代谢性骨病、胆石症［10］。虽然胃肠减重手术总死亡率低，但是仍具有一定风险、术后存在近期及远期并发症，所以手术适应症的选择仍需慎重。
四、小结
减肥术后肠促胰岛素的增加可能和前肠道分离或食物快速进入后肠道，从而促进胰岛素分泌，并可能增加胰岛素敏感性有关；胃肠旁路术有着另外的机制：绕过上端肠道除外了十二指肠和近侧空肠，从而减少的ghrelin和GIP的分泌；绕过远侧小肠，加速营养物质进入远侧回肠，从而增加GLP-1和PYY的分泌。减重手术适用于BMI≥35Kg/m2的成年人，特别是通过生活方式及药物治疗血糖控制不佳的糖尿病患者。但减重手术治疗糖尿病的机制及长期疗效和安全性问题有待进一步研究来阐明。
5减肥手术不减肥 治疗2型糖尿病更有效
在美国，超过三分之一的成年人肥胖，超过8%有糖尿病进而引发心脏疾病和中风。在美国，超过三分之一的成年人肥胖，超过8%有糖尿病进而引发心脏疾病和中风。 约5到10万人有糖尿病和体重问题。约5到10万人有糖尿病和体重问题。
传统上医生们用药物和胰岛素治疗糖尿病，虽然也鼓励减肥和锻炼，但收效甚微。传统上医生们用药物和胰岛素治疗糖尿病，虽然也鼓励减肥和锻炼，但收效甚微。而且用於治疗糖尿病的药物许多可能会导致体重增加，虽然通过手术也很少有肥胖患者能减掉足够的体重。
而现在根据两项新的研究结果显示，通过减肥手术控制中等肥胖患者的II型糖尿病病情，比传统药物治疗更為有效。而现在根据两项新的研究结果显示，通过减肥手术控制中等肥胖患者的II型糖尿病病情，比传统药物治疗更为有效。
两项研究效果显著
这两项研究人员都是比较了服用传统糖尿病药物的患者，和经过胃转流手术使胃体积减少75%的患者以及进行更大胆的胆胰分流术而移除80%胃的患者的血糖水平。这两项研究人员都是比较了服用传统糖尿病药物的患者，和经过胃转流手术使胃体积减少75%的患者以及进行更大胆的胆胰分流术而移除80%胃的患者的血糖水平。 后两项手术使得食物不经过某段消化道来减少肠道内食物吸收。后两项手术使得食物不经过某段消化道来减少肠道内食物吸收。
其中一项研究论文是本周一（3月26日）克利夫兰诊所呈递美国芝加哥大学心脏病学会议的。其中一项研究论文是本周一（3月26日）克利夫兰诊所呈递美国芝加哥大学心脏()病学会议的。 他们研究了150名II型糖尿病不受控制的肥胖患者，结果发现一年后42％的胃转流手术患者，和37%胃切除手术患者血糖水平恢复正常，而只有12%的药物治疗患者血糖恢复正常。他们研究了150名II型糖尿病不受控制的肥胖患者，结果发现一年后42％的胃转流手术患者，和37%胃切除手术患者血糖水平恢复正常，而只有12%的药物治疗患者血糖恢复正常。 尽管三组的血糖都得到了控制，但是手术的改善更為明显，包括体重下降和抗胰岛素分泌。尽管三组的血糖都得到了控制，但是手术的改善更为明显，包括体重下降和抗胰岛素分泌。 克利夫兰诊所研究人员还指出虽然有4名患者要求重新手术，但也没有出现危及生命的并发癥或死亡。克利夫兰诊所研究人员还指出虽然有4名患者要求重新手术，但也没有出现危及生命的并发症或死亡。
第二项研究是由罗马Cattolica del Sacro Cuore大学和曼哈顿的纽约长老教医院的研究人员进行的，他们发现的结果更佳，60名晚期糖尿病肥胖患者经过胃转流手术和胆胰分流术两年后，分别约有75％和95％病情得以缓和。第二项研究是由罗马Cattolica del Sacro Cuore大学和曼哈顿的纽约长老教医院的研究人员进行的，他们发现的结果更佳，60名晚期糖尿病肥胖患者经过胃转流手术和胆胰分流术两年后，分别约有75％和95％病情得以缓和。
显然，这种减肥手术比处方药能使更多患者血糖处於正常水平，因此有可能被广泛用於糖尿病治疗。显然，这种减肥手术比处方药能使更多患者血糖处于正常水平，因此有可能被广泛用于糖尿病治疗。 研究人员建议应该向更多该疾病患者推广这种减肥手术。研究人员建议应该向更多该疾病患者推广这种减肥手术。
很可能对未来治疗糖尿病產生重大影响 很可能对未来治疗糖尿病产生重大影响
研究人员还指出，由於大多数患者接受手术后不仅降低了胆固醇，而且改善了血糖和血脂，因此手术还能降低心血管疾病的风险。研究人员还指出，由于大多数患者接受手术后不仅降低了胆固醇，而且改善了血糖和血脂，因此手术还能降低心血管疾病的风险。
该研究的资深合作者暨纽约长老会和纽约市威尔康乃尔医学院弗朗切斯科鲁.比诺博士说，虽然减肥手术最初作為减肥治疗目的，最新研究结果表明，减肥手术是治疗糖尿病和代谢性疾病“非常好的方法”。该研究的资深合作者暨纽约长老会和纽约市威尔康乃尔医学院弗朗切斯科鲁.比诺博士说，虽然减肥手术最初作为减肥治疗目的，最新研究结果表明，减肥手术是治疗糖尿病和代谢性疾病“非常好的方法”。
意大利罗马天主教大学肥胖和代谢性疾病部门主任暨医学教授Geltrude Mingrone博士说，“这些研究结果证实，减肥手术对可能更有利於对II型糖尿病的影响，而不是减肥。通过手术改善糖尿病病情的研究将有助於更好地了解这种疾病。”意大利罗马天主教大学肥胖和代谢性疾病部门主任暨医学教授Geltrude Mingrone博士说，“这些研究结果证实，减肥手术对可能更有利于对II型糖尿病的影响，而不是减肥。通过手术改善糖尿病病情的研究将有助于更好地了解这种疾病。”
有的专家更乐观，认為这一发现可能彻底改变未来的糖尿病治疗方法。有的专家更乐观，认为这一发现可能彻底改变未来的糖尿病治疗方法。 他们认為该研究“很可能对未来治疗糖尿病產生重大影响”。他们认为该研究“很可能对未来治疗糖尿病产生重大影响”。 两位来自澳大利亚的专家Paul Zimmet和乔治·阿尔贝蒂，在医学杂誌的一篇社论中写道，手术“不应被视為作為最后的手段”，应向早期治疗肥胖与糖尿病患者提供。两位来自澳大利亚的专家Paul Zimmet和乔治·阿尔贝蒂，在医学杂志的一篇社论中写道，手术“不应被视为作为最后的手段”，应向早期治疗肥胖与糖尿病患者提供。 ”
手术昂贵且有风险 手术昂贵且有风险
克利夫兰诊所的首席研究员菲利普·绍尔博士在一份声明中说，“大约一个世纪，我们使用药片和註射治疗糖尿病。而最新研究表明手术治疗糖尿病至少对某些病人比复方药更為有效。”绍尔同时还指出，减肥手术有风险，最常见的副作用是短期的脱水和出血。克利夫兰诊所的首席研究员菲利普·绍尔博士在一份声明中说，“大约一个世纪，我们使用药片和注射治疗糖尿病。而最新研究表明手术治疗糖尿病至少对某些病人比复方药更为有效。 ”绍尔同时还指出，减肥手术有风险，最常见的副作用是短期的脱水和出血。
手术一般费用约為15,000至25,000美元。手术一般费用约为15,000至25,000美元。 虽然医疗保险将覆盖过度肥胖的糖尿病患者，但高昂的费用还是会阻碍患者的治疗，美国只有2%的患者使用减肥或代谢手术，而世界上的比例将更低。虽然医疗保险将覆盖过度肥胖的糖尿病患者，但高昂的费用还是会阻碍患者的治疗，美国只有2%的患者使用减肥或代谢手术，而世界上的比例将更低。
其他专家说，尽管研究结果对於非常胖的糖尿病患者具有鼓舞性，糖尿病通过这种不那麼严歷的方式就得以控制，但是减肥手术持久性的疗效还尚未确定。其他专家说，尽管研究结果对于非常胖的糖尿病患者具有鼓舞性，糖尿病通过这种不那么严历的方式就得以控制，但是减肥手术持久性的疗效还尚未确定。
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