最新推出的欧洲版糖尿病运动指导书将为糖尿病患者带来新的希望和指引。该指导书以欧洲地区研究和实践为基础，结合了最新的科学研究成果和运动医学知识，为糖尿病患者提供了全面的运动指导方案。与此同时，该指导书还特别强调了与我国《糖尿病预防与治疗指南》的配合使用，强调了文化和环境的差异，以及适应不同地区的运动方式和节奏。据悉，该指南的推出将为糖尿病患者在控制血糖、改善体能、预防并发症等方面提供更为有效和科学的指导，为他们的健康和生活质量带来积极的影响。欧洲版糖尿病运动指导的亮点和创新之处将有望成为我国糖尿病管理领域的宝贵参考和借鉴。
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2型糖尿病合并心血管疾病患者的运动问题，让中外专家都操碎了心！
文丨玉酱
来源｜医学界内分泌频道
近日，欧洲预防心脏病学会（EAPC）在其官方杂志European Journal of Preventive Cardiology发文称运动可降低糖尿病患者的死亡率，并为2型糖尿病（T2DM）患者和心血管疾病（CVD）患者这两大人群提供了运动方面的详细指导建议。小编将这份立场文件与我国的糖尿病运动治疗指南做了对比，具体请看以下详细指导~
EAPC立场文件：2型糖尿病及心血管疾病患者的运动目标及方法
T2DM CVD患者的运动目标有哪些？
1.增加体力活动，改善心肺适应性（心肺适应性是糖尿病患者及普通人群发病率和死亡率较强的的独立预测指标）。
2.改善血糖控制。
3.降低心血管风险。
4.改善血管功能。
5.改善脂代谢。
6.增强肌肉力量。
7.减轻体重。
8.降低血压。
并非所有人都能通过运动改善健康，甚至有研究显示，8%~13%的人运动后取得了反效果。这可能说明运动方式出了问题，或是坚持得不够好。文件建议，为改善依从性，患者应根据个人偏好和病情来选择合适的运动项目、强度和持续时间。
我国指南建议，专业人员应与患者一起确定运动目标，包括短期目标（1个月）、中期目标（3个月）和长期目标（6个月）。无论哪一期的目标，都应是患者较容易实现的，从而增强信心。例如，没有运动习惯的人短期目标可以是完成10～20分钟不间断的散步或有氧器械运动，或1个月内体重减掉5斤；而长期目标则可以是确定一个具体的体重、体脂或腰围目标，把血糖和胰岛素水平控制在正常的范围之内。目标应个体化。
T2DM CVD患者做运动，
有氧or无氧？
运动前评估风险
患者在进行中高强度运动前，应先评估病情，控制风险。需做相应检查以排除存在隐匿性心肌缺血的可能。若增加运动强度，注意控制心血管风险因素，特别是低密度脂蛋白胆固醇。
确定合适的运动强度和持续时间
T2DM合并CVD患者运动最佳持续时间取决于运动目标。应养成坚持锻炼的日常习惯，而非浅尝辄止。临床上建议为患者制订针对性的短期和长期运动计划，以便他们更好地坚持运动。运动强度方面，应根据患者的年龄等因素做出不同选择，可以参考我国指南的具体建议：
表1 我国指南建议的运动强度
注：梅脱（MET）指运动时代谢率为安静时代谢率的倍数。
有氧运动，减脂减重
T2DM合并CVD患者进行有氧运动（AET）的最佳持续时间和强度视运动目标而定，且应实现个体化。研究显示，有氧运动需要达到足够运动量才能起到降低血糖的效果，最终达到预防并发症的目的，最佳运动频率为每周3~5次。对于心血管事件风险高的人群，推荐达到较高的运动量（20 MET*小时/周）。与改善血糖控制和心肺适应性相比，要想实现降低体脂率、长期减重的目标，需要达到更大的运动量。运动强度若能达到50%~70%摄氧量峰值（VO2max），则可起到预防T2DM和CVD的效果。
推荐进行大量的中等强度锻炼来降低体脂率、控制心血管风险因素，锻炼的同时结合饮食干预和运动指导。高强度间歇性训练（HIT）是一个不错的替代选择，特别有利于改善心肺适应性和血糖控制。减少静坐时间也很重要，坐一段时间就站起来走走，血糖会更好哦！
抗阻运动，强健肌肉
关于抗阻运动（即无氧运动，RT），并没有明确的最佳运动量和运动强度。这类运动的主要价值在于改善肌肉群的结构和力量。目前尚无足够证据说明抗阻运动可以完全替代有氧运动，结合两种运动形式对改善血糖控制、降低体脂和增强肌肉力量是有益的。推荐尝试抗阻结合有氧的方式来锻炼大型肌肉群，每周2~3次，逐渐加量到每个肌肉群做2~4组动作、重复8~10次。
运动处方，因人而异
在运动类型的选择上，我国指南建议医生根据患者的个体健康、体力状况以及心血管系统功能状态，来规定适当的运动种类和运动负荷，并开出了更加具体的处方：
A. 一组低强度有氧运动处方
运动目的： 增加人体脂代谢，增强有氧运动能力，降低心血管疾病风险，降低体重和减少体脂含量。同时，可减少患者胰岛素用量，增加机体组织对胰岛素敏感性。
运动项目：中速走（70～80米/分钟）或健身走（90～100米/分钟）
运动强度：低、中（以目标心率或主观身体感觉计算）
运动时间：10～15分钟/天
运动频率：3～4天/周
B. 一组中强度有氧运动处方
运动目的：增加人体糖、脂代谢，增强有氧运动能力，增强循环呼吸功能，降低心血管疾病风险，减体重和降低体脂含量，减少胰岛素用量，增加机体组织对胰岛素敏感性。
运动项目：健身走或慢跑（110～120米/分钟）
运动强度：中、高（以目标心率或主观体力感觉计算）
运动时间：30分钟/天
运动频率：4～5天/周
C. 一组高强度有氧运动处方（患心血管合并症者禁用）
运动目的：增强机体糖、脂代谢，提高有氧和无氧运动能力，增强循环呼吸功能，控制体重和降低体脂含量，减少胰岛素用量，增强机体组织对胰岛素敏感性。
运动项目：健身走或中速跑（120～140米/分钟）
运动强度：高（以目标心率或主观体力感觉计算）
运动时间：30分钟/天
运动频率：3～4天/周
D. 一组协调运动处方
运动目的：提高反应判断力，发展平衡能力及协调能力。
运动项目：a）按口令做相反的动作；b）加、减、乘、除简单运算后,按得数进行抱团组合活动；c）一对一互看对方背后号码游戏；d）跳绳、踢毽；e）打手心手背，叫号留人、追逃游戏；f）燕式平衡、侧搬腿平衡、单腿跳、原地跳转、前后、左右、交叉的快速移动、单脚为轴的前后转体的移动，右左侧滑步移动
运动强度：中、 高（按目标心率和主观体力感觉计算）
运动时间：（2～3次）×（2～3组），组间休息5～7分钟
运动频率：3～5天/周
这些情况下，运动要慎重
1.心血管自主神经病变（CAN）。这类病人的运动处方特别是运动强度的确定应建立在严密评估的基础上，在运动过程中应参考主观体力感觉 （RPE，又称自觉疲劳程度） 评分。可参照我国的RPE量表：
表2 自觉疲劳程度（RPE）量表
RPE< 12（轻松），40%～60% 最大心率；RPE=12～13（有点累），60%～75% 最大心率；RPE=14～16（累），75%～90% 最大心率。
指南还表示：T2DM合并CAN患者应先判断是否适合进行运动治疗，运动要在专业人员的指导和监督下进行；有周围神经病变但无急性溃疡形成的患者可以参加中等强度的负重运动；有足部损伤或溃疡的患者建议进行非承重的上肢运动训练。
2.心肌缺血。有冠心病的T2DM患者在运动前应接受运动时心肌缺血反应、心肌缺血阈值、心律失常倾向以及左心室收缩功能的严密评估。
近年国内外一致认为，T2DM合并CVD患者锻炼的趋势是采用低强度，运动强度取决于病情，必须个体化。运动方案的制订须根据患者的NYHA分级、心电运动试验所获得的最高心率，再取其60％～65％作为靶心率。长期进行低强度锻炼安全有效，持续时间、频率因人而异，一般每次20～45分钟，最长不超过1小时，每周3～4次。
3.心律失常。T2DM患者比起无糖尿病人群会面临更高的致死性心律失常风险，这主要是由隐匿性心肌缺血或梗死导致室性心律失常带来的。进行任何运动之前，患者都需要完善一系列相关检查，包括Holter监测、心电图压力测试、冠状动脉造影、冠状动脉CT等。
4.左心室功能障碍。运动对改善左心室舒张功能可能有一定效果。病人应先在严密监测的情况下开展短期锻炼，确保安全后才能进行无人监督的锻炼。
5.外周动脉疾病或其他血管病变。如下肢动脉硬化闭塞症（PAD），根据我国指南，可进行上肢和躯干肌的运动锻炼，以中等运动强度为主，每天一次。有研究表明，对PAD患者进行监督下的平板训练和下肢抗阻训练，能增加其最大运动时间和距离，提高患者的运动功能。
6.高血压。很大一部分T2DM病人都存在血压异常，在进行运动之前需要先接受药物治疗。
我国指南规定，糖尿病人群的血压控制目标为≤130/80mmHg。血压≥180/120mmHg属未被控制的高血压，禁忌运动；血压≤160/100 mmHg时，建议在专业人员的监督下进行放松训练（如太极拳、瑜伽等）和有氧运动，如步行、功率自行车、游泳。
不论是哪国指南，这一点上意见是完全一致的：T2DM患者，特别是合并其他慢性疾病的人，运动前都需要仔细评估身体状态，筛查出不适宜运动或可能增加风险的情况。运动应遵循由少到多、由轻到重、由稀到繁和周期性原则，运动后注意适度恢复。
参考文献：
1.Exercise training for patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease:What to pursue and how to do it. A Position Paper of the European Associationof Preventive Cardiology (EAPC).
2.中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病运动治疗指南. 北京: 中华医学电子音像出版社, .
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